压疮的护理查房.ppt

为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。 红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。 3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红 润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期 为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮 及皮下组织肿胀、紫绀加深， 硬结明显，若及时解除 受压，改善血液循环， 清洁疮面，仍可防止压疮 进一步发展。 4、浅度溃疡期（ Ⅲ度压疮） 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌 肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味，严重者 细菌入侵易引起 败血症，造成 全身感染。 5、坏死溃疡期（Ⅳ度压疮） 6、不明确分期 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。 肺肿瘤二科 高建蕾 患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入院。 辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养支持治疗。 入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不清、大小便失禁 评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20分，跌倒评分18分 查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整，双下肢水肿。 患者由外院带入压疮，右侧臀部 II 度18x10c㎡ 左侧臀部Ι度8x6c㎡ 左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡ 右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡ 给予安普帖及爱孚贴对症处理，经过换药五天后患者压疮逐渐好转 护理计划及措施 护理计划 焦虑：与住院及担心疾病预后有关 护理措施 1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗护理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及经济上给予配合 护理计划 知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识 护理措施 1.教会患者有效咳嗽 2.指导患者饮食 护理计划 气体交换受损：与气体交换面积减少有关 护理措施 给予吸氧，注意休息，减少耗氧量 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题 压疮（pressure ulcer） 是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。  压疮的好发部位 足跟部 骶尾部 肘部 肩胛部 枕部 压疮的好发部位 足趾 膝 部 生殖器 （男性） 乳房(女性) 肩峰 面颊和 耳 廓 压疮的好发部位 内外踝部 膝关节的 内外侧 髋部 肋部 肩峰 耳部 压疮的好发部位 在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。 项目 4分 3分 2分 1分 身体状况 良好 尚好 虚弱 非常差 精神状况