冠心病的外科治疗精选.doc

冠心病的外科治疗 【疾病概述】冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限不清，常有放射痛。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。持续时间：35分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。心肌梗死(Myocardial Infarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭等并发症。【治疗程序】 无症状或轻微心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死 ST段抬高（有Q波）的心肌梗死 运动耐受试验（ETT） ETT阴性 ETT阳性 内科治疗 冠状动脉造影 单支血管回旋枝病变 单支血管左前降枝病变 单支血管右冠状动脉病变 左主干病变 远端病变 近端病变 远端病变 近端病变 病情稳定 无钙化 无钙化 狭窄≤80% 内科治疗 PTCA 内科治疗 半择期性 冠状动脉搭桥 复发 病情不稳定 狭窄≥90% 冠状动脉搭桥 主动脉内球囊反搏 【治疗方案】1、首先安静休息及相应的对症治疗2、药物治疗扩张冠状动脉类药物 硝酸酯类（消心痛，异乐定） β阻滞剂（倍他乐克） 钙拮抗剂（合心爽）抗凝药物（血小板抑制剂） 阿司匹林（拜阿司匹林） 氯吡格雷（波立维，泰嘉） 低分子肝素（速碧林，法安明，克赛） 华法林调脂药 他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等3、介入治疗 1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元用导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左主干或回旋支近端梗阻)，弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合