天全县中医医院超声神经刺激仪引导下神经阻滞操作规程及保障措.doc.docx

天全县中医医院超声神经刺激仪引导下神经阻滞操作规程及保障措施传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常等寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，结合神经刺激仪刺激相对应的肢体运动，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。表1：神经及周围结构的回声表现组　　织超　声　成　像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。局麻药无回声（黑色）。三、超声引导下神经阻滞的优势在1978年，La Grange等报道了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。1、超声扫描可精确定位神经Demondion等报道了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像。Kirchmair等报道48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞，并用CT验证其穿刺位置的偏差，结果其偏差仅3mm（SD2mm）,证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时，临床麻醉效果优良率达到100%。国外的报道均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径路的臂丛神经阻滞，麻醉起效更快，麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。Marhofer等在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人，超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较，评估股神经，股外侧皮神经，闭孔神经的感觉阻滞，结果用超声辅助起效时间更短（16±14分 vs 27±16分），阻滞质量更好，超声组95％完全阻滞，而神经刺激器组为85%。 3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量超声引导穿刺针更接近神经，而且可多点注射和观察局麻药的扩散，有利于局麻药在神经丛均匀分布，所以麻醉起效更快，麻醉药用量减少。Marhofer等观察超声辅助能否影响用药剂量，他们比较三组病人，每组20例，一组超声引导用0.5%布比卡因20ml，另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml和30ml，其他方面与原先研究相同，以基础反应降低到原来的30%为成功，超声组成功率为95%，另两组为80%，认为超声引导可以降低局麻药的用量。4、超声引导神经旁置管是安全的，并用于术后镇痛在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁，并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管，并用X线和CT片进行证