北医李睿医考：肠外营养临床药学共识精选.docx

临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养（parenteral nutrition，PN）可以提供机体所需营养物质，促进患者康复，改善患者预后，有些患者甚至赖以生存。自 20 世纪 70 年代以来，随着营养支持治疗领域新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队（nutrition support team，NST），以标准化流程指导营养支持治疗的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向。为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍营养支持药师（nutrition support pharmacist，NSP）的职能与工作要求。肠外营养概述与肠外营养液的理化性质肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者所需要的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。制剂学上将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂混合在一起，再加入其他各种营养素，称为「全合一」系统（All-in-One，AIO）。1988 年，美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）称之为全营养混合液（total nutrition admixture，TNA）。1. 肠外营养混合液的组成PN 配方 TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3 脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响 TNA 的稳定性和相容性。（1）脂肪乳脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径一般控制在 0.4～1μm。人肺部微血管直径约为 5μm，如果油滴粒径超过 5μm，肺栓塞风险增加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。然而，将脂肪乳加入 TNA 后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不仅阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分。根据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（＜8 个碳原子）、中链脂肪酸（8～10 个碳原子）和长链脂肪酸（＞10 个碳原子）。根据双键数量，脂肪酸又可分为饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA，无双键）、单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA，有一个双键）和多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA，有至少两个双键）。脂肪酸的双键数量及第一个双键位置（ω-6、ω-3 或ω-9）影响其生理作用，见表 1-1。目前临床常用的脂肪乳有：a. 大豆油长链脂肪乳（long chain triglyceride，LCT）：C14～24，100% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。b. 中/长链脂肪乳（medium and long chain triglyceride，MCT/LCT）：C6～24 或 C8～24，50% 中链甘油三酯和 50% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素 E。c. 结构脂肪乳（中、长链脂肪酸位于同一分子上）：C6～24，75% 混合链甘油三酯和少量 LCT、MCT 组成，含少量甘油及卵磷脂。d. 橄榄油长链脂肪乳：C14～24，80% 橄榄油和 20% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。e. 鱼油长链脂肪乳：C12～24，100% 鱼油组成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化剂维生素 E。在选择输注脂肪乳时应综合考虑不同来源脂肪的组成，包括脂肪酸类型、各脂肪酸比例和抗氧化剂含量（PUFA 对过氧化损伤很敏感）。其中，大豆油 LCT 可提供丰富的必需脂肪酸（essential fatty acids，EFA）；MCT 分子量小，水解迅速而完全，半衰期短（仅为 LCT 的一半），肠外给