医案记录精选.docx

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医案记录精选

PAGE 60 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录(跟师□ 独立□) 患者姓名:朱峰 性别:男 出生日期:1979、7 就诊日期:2015-01-13 初诊 发病节气:小寒 主诉:咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周 现病史:患者平素饮食不节,1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解,咳嗽,咳痰日渐加重,咳痰粘稠,黄白相兼,粘稠难咯,伴胸闷气喘,气息粗促,胸部胀满而痛,口渴,神疲,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。舌红,苔黄,脉滑数。 既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 体格检查:T38.5°P94次 /分, R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。 辅助检查:2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为15×109/L,中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。 中医诊断:咳嗽 证候诊断:痰热郁肺 西医诊断:大叶性肺炎 治 法:清热肃肺,化痰止咳 处 方:清金化痰汤 药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g 复诊:2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,为5.2×109/L,中性65%。嘱继续服用2周,复诊。 心得体会:方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去则痰?自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗??热涤痰,宽胸开结;麦冬、知母养阴清热,润?肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补土而和中。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴而化热之证。 签 名:于立波 2015年 1月 21 日 指导老师评语: 签 名:霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录(跟师□ 独立□) 患者姓名:董慧 性别:女 出生日期:1969、2 就诊日期:2015-01-25 初诊 发病节气:大寒 主诉:颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。 现病史:患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木,颈项左转可,右侧转欠利,右上肢上举时麻木减轻,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。 既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 体格检查:T36.5°P84次 /分, R19次 /分BP131/90mmHg 患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。 辅助检查:2015-1-25 颈椎CT:C4/5椎间盘突出。 颈椎X片:颈椎退行性变。 中医诊断:项痹病 证候诊断:气滞血瘀证 西医诊断:神经根型颈椎病 治 法:活血化瘀,行气止痛。 处 方:桃红四物汤加减。桃仁10g??红花10g??当归15g??地龙5g??川芎15g?甘草10g??香附15g??牛膝20g??秦艽15g?羌活15g?葛根20g??桂枝10g??五灵脂15g?威灵仙10g?煎服法:水煎服,每日一

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