医案记录精选.docx

PAGE 60 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□） 患者姓名：朱峰 性别：男 出生日期：1979、7 就诊日期：2015-01-13 初诊 发病节气：小寒 主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周 现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T38.5°P94次 /分， R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。 辅助检查：2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。 中医诊断：咳嗽 证候诊断：痰热郁肺 西医诊断：大叶性肺炎 治 法：清热肃肺，化痰止咳 处 方：清金化痰汤 药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g 复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。嘱继续服用2周，复诊。 心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰?自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗??热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润?肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。 签 名：于立波 2015年 1月 21 日 指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□） 患者姓名：董慧 性别：女 出生日期：1969、2 就诊日期：2015-01-25 初诊 发病节气：大寒 主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。 现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T36.5°P84次 /分， R19次 /分BP131/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。 辅助检查：2015-1-25 颈椎CT：C4/5椎间盘突出。 颈椎X片：颈椎退行性变。 中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。 处 方：桃红四物汤加减。桃仁10g??红花10g??当归15g??地龙5g??川芎15g?甘草10g??香附15g??牛膝20g??秦艽15g?羌活15g?葛根20g??桂枝10g??五灵脂15g?威灵仙10g?煎服法：水煎服，每日一