上海医保政策解读.ppt

本市医保政策解读;;医疗保障的典型模式;英国模式－《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗;美国模式－自由主义理念下的制度安排;德国模式－团结互助原则下的社会保险;小结 1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方;上海医保的改革历程; 劳 保 医 疗 1951年 政务院《劳动保险条例》 1953年 劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》 　 筹资：企业生产成本项目中列支　 　　　　 在职职工从职工福利费中列支 　　　　 离退休人员从劳动保险费中开支 　 实施：各企业自行组织实施 　 待遇：职工享受近乎免费医疗待遇 　　　　 供养的直系亲属半费医疗待遇;公 费 医 疗 1952年 政务院《 关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》 　筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用） 　实施：各级政府设公费医疗管理委员会 －－组织、协调、监督、审核 　待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销;主　要　问　题 职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源 医疗费用增长过快，缺乏有效制约机制 　( “ 第三方付费 ” ) 社会化程度低，覆盖面名实不符;职工基本医疗保险制度创新 1994　　国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》（“两江”试点） 1996　　国务院办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度扩大试点的意见》（38城市扩大试点） 1998.12　《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）;“ 组 合 ” 模 型;上海医保改革的回顾（一）;上海医保改革的回顾（一）;上海医保改革的回顾（二）;上海医保改革的回顾（二）;*;上海医保的基本政策;*;*;*;上海城镇职工基本医疗保险制度的主要内容; 覆盖范围： 本市企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台引进人才。; 资金筹集 缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％＋12％ 非城镇户籍的外来从业人员： 1％＋6％ 缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位职工缴费基数之和 保底封顶：保底60%（2815元）；封顶300%（14076元） 非城镇户籍外来从业人员：缴费基数2013年上年社平的50%、2014年为55%、2015年与本市职工完全接轨（60%-300%）; 统筹与帐户相结合 基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成 地方附加医疗保险基金;个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户 当年帐户资金支付范围：定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保规定的药费、院前急救费用 历年帐户结余资金支付范围：上述费用；门诊和住院起付标准以下费用和统筹基金支付后其余部分费用 2012医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入共付段后个人自负部分医疗费 非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门急诊就医和定点零售药店购药;统筹基金支付 住院、急诊观察室留院观察 门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、精神病（7类） 家庭病床 地方附加基金支付 统筹基金最高支付限额以上医疗费用 门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部分; 职工享受基本医疗保险待遇的条件： 1.用人单位和职工按规定缴纳医疗保险费的次月起享受医保待遇。 2.用人单位及其职工缴纳医疗保险的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。; 医保支付政策--门诊急诊 分三段支付 个人帐户段：先用完当年帐户资金 个人自负段：根据在职/退休以及年龄段确定不同额度，可用历年帐户结余资金抵冲 附加基金支付段：根据在职/退休、年龄段和就诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分可用历年帐户结余资金抵冲;门急诊支付政策; 医保支付政策--门诊大病和家庭病床 门诊大病 统筹基金支付：在职85%；退休92% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续） 家庭病床 统筹基金支付：80% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 ; 医保支付政策--住院或急诊观察室留观 起付标准：在职1500元；老人退休700元；中人退1200元 起付标准以下：个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负 起付标准以上：在职职工，统筹基金支付85%；退休人员，统筹基金支付92%；统筹基金支付其余部分由个人帐户历年