第16章病案管理与护理文件的书写.pptVIP

课程内容 第1节 病案管理 第2节 护理文件的书写 第1节 病案管理 一、病案的种类 二、病案管理的重要性及病案记录的要求 三、病案的管理 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序 一、病案的种类 1.住院病案 分为首次住院病案和再次住院病案 2.非住院病案 包括门诊病案、急诊病案、家庭病床随访病案 二、病案管理的重要性及病案记录的要求 提供患者的信息资料 提供医疗与教学科研资料 提供法律依据 提供评价依据 一、常用医疗和护理文件的内容 病历 医嘱单 体温单 护理记录单 病室交班报告 特护记录单 及时 准确 完整 简要 清晰 ?及时：保证记录的时效性，维持必威体育精装版资料。 注意：抢救后补记 ?准确：记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误，无主观性。 ?准确：客观测量、用词准确 不准确的记录： * 伤口大量渗出 （无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的） （一）病案的保管要求 1.住院病案按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印国务院卫生行政部门规定的病历资料。 4.发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存或启封相关病历。 5.患者出院或死亡后将病案整理好送交医院病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管。 四、医疗护理文件的保管要求 患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等。 （二）病案排列顺序 1.住院期间病历排列顺序 －体温单（按时间先后倒排） －医嘱单（按时间先后倒排） －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －长期医嘱执行单 －住院病历首页 －门急诊病历 （二）病案排列顺序 2.出院病历排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单（按时间先后顺排） －长期医嘱执行单 －体温单（按时间先后顺排） 第2节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 （一）眉栏填写 1.眉栏 用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号等项目。 2.“日期”栏 每页第1日应填年、月、日，其余6天只填日。如在6天内遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、日或月、日。 3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写，直至出院。 4.“手术（分娩）后日数”栏 用红钢笔填写。以手术（分娩）次日为第1日，连续写至第14日止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。 （二）40~42℃之间的填写 －用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。 -入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或画一竖线“︱”，其下用中文书写时间。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 1.体温曲线的绘制 （1）体温符号：用蓝铅笔绘制于35-42℃之间，口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”，相邻体温以蓝线相连 （2）物理降温：降温半小时后需重测体温，重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。 一、体温单 （3）体温不升:于35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 （4）体温核实：若体温与上次温度差异较大，或与