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胃肠外科七月份护理查房 孙汉燕 目录 1.病情介绍 2.疾病相关知识 3.相关护理问题/诊断.目标.措施及效果评价 4.出院宣教 一.病情介绍 患者:唐述和. 男.64岁.系:突发腹痛11小时余与2016年7月20日3时46分入院 现病史:患者于11小时前无明显诱因下出现右腹股沟区包块脱出,初能还纳,无特殊不适,当时未予特殊中视,后包块仍反复脱出,约傍晚17时左右包块脱出不能还纳,当时家人仍未予特殊重视,后患者出现腹痛,腹胀,腹痛不能缓解,遂急诊送入我院,急诊监测血压60/40mmhg,予查头颅及腹部CT后拟”感染性休克,右侧腹股沟斜疝嵌顿”收住我科,病程中有恶心呕吐,为胃内容物,无明显畏寒发热,无腹泻黑便 既往史:高血压,脑梗塞,偏瘫,老年痴呆,否认传染病史遗传病史 体格检查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,右下腹股沟可及约10*10cm大小包块,质软,不可还纳. 辅助检查 :头颅CT提示:考虑桥脑右侧及两侧基底节区腔隙性梗塞灶.腹腔CT提示:1.肝脏及脾脏斑点钙化灶;2.腹腔积液3.腹腔部分肠管明显扩张积气积液4.胃腔扩张5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液体2ml,血常规WBC:20.92/L 一.病情介绍 初步诊断: 1.感染性休克 2.弥漫性腹膜炎 3.肠坏死 4.右侧巨大嵌顿性腹股沟斜疝 5.高血压病 6.脑梗死后遗症 一.病情介绍 处理:入住监护病房,开启静脉通道快速补液,绝对卧床休息,采取急诊血标本完善检查,胃肠减压,吸氧,心电监护应用,监测生命体征变化,积极完善术前准备,病情变化风险评估分值1分,风险系数较高 患者予4:50在气管插管全麻下行肠切除+右侧疝囊高位结扎术予7:40返回病房,深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径1MM光反应灵敏,给予去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,四肢湿冷,心率快,切口敷料外观干燥,胃肠减压持续有效吸出褐色液体,吻合口引流管引出血性液体,保留导尿畅,色淡黄.妥善固定各管道术后予以积极心电监护,吸氧,监测生命体征,保暖,抗炎补液等对症支持治疗,记每小时尿量,Braden评分为10分,坠床评分为45分,管道滑脱危险评分为12分,病情变化风险评估分值6分,风险系数很高,术后复查血常规示:WBC:16.34*10^9/L总蛋白45.9g/L.予15:30患者神志恢复,四肢湿冷较前好转T:38,P:108次/分,Braden评分为14分 7月21日,术后第一天停病危,改测BPQH复查血常规示:WBC:27.56*10^9/L总蛋白45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次/分 一.病情介绍 7月22日术后第二天,停记每小时尿量,停胃肠减压,胃管引流量:5mL,吻合口引流量:5mL,尿量2420mL,复查血常规示:WBC:21.81*10^9/L,HGB108G/L 7月23日术后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患者肛门已排气.排便,停吸氧,心电监护应用,Braden评分为17分,坠床评分为35分 7月24日术后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,复查血常规示:WBC:7.85*10^9/L,HGB96G/L 7月26日术后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管 今日术后第七天,根据以上病情介绍,提出相关护理问题及诊断 （二） 相关护理问题/诊断.目标.措施及效果评价 (一）体液不足 与腹腔内大量渗出、禁食、等有关 护理目标：病人能维持充足的体液容量 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 护理评价： 患者休克得以纠正 （一）清理呼吸道低效 1. 气管插管的刺激。2. 意识障碍。 护理目标：患者呼吸平稳,呼吸道通畅 护理措施： 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 2、及时清除呼