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胆石症病人的护理 制作人：黄珊 吕静雯 马青山 姓名：曹某 性别：女 年龄：23岁 主诉： 突发中上腹疼痛4天 现病史 4天前于油腻饮食后出现中上腹持续绞痛，无同侧腰背部放射痛，伴恶心，呕出少许胃内容物，持续约30分钟后腹痛自行缓解，体温升高至38.5℃，未见寒战，眼睛发黄，反酸，腹泻腹胀，尿急、尿频、尿痛，咳嗽咳痰等，尿色未见加深，腹痛发作时于“富平县医院”就诊，给予“解痉、抗感染”治疗（具体药物不详）腹痛可明显缓解。现为求进一步诊治，于我院门诊行“上腹B超显示：胆囊壁厚0.3cm，液行暗区清晰，内可见成对小光点强回声后伴声影，位置可随体位改变，余未见异常”，考虑“胆囊结石、胆囊炎”，入住我科。自发病来夜休尚可，饮食差，二便未见异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，结核等急慢性传染病史，无高血压，心脏病史，无糖尿病史，无食物药物过敏史，无输血史。 个人史 生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史：15/3~4/28~30/2010-5-8，经量中等，色暗红，伴痛经史7年，23岁结婚，未孕。 家族史 否认家族结核、肝炎、性病等传染病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温36.1℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压112/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜颜色正常，无黄染、水肿、皮疹、淤点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕。全身和局部淋巴结未触及，头颅大小形状如常，无肿块，压痛。结膜无充血，巩膜无黄染。鼻外形无异常，通气畅，无溢脓，伸舌居中无细颤。咽无充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双飞呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。脊柱无畸形、压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。 专科检查 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限隆起，肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性。肝浊音界存在，上界右锁中线第五肋间，肝区无叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音正常，4次/分钟，未闻及气过水声及高调肠鸣。 辅助检查 腹部B超（2010.5.31本院）：胆囊约72×23mm，胆囊壁毛糙，厚0.3cm，液性暗区清晰，内可见成堆小光点强回声后伴声影，位置可随体位改变，余未见异常，考虑“胆囊结石、胆囊炎”。 超声描述 肝脏：大小形态未见异常，肝包膜光滑，肝实质光点分布均匀，门静脉不宽，肝内胆管不扩张 胆囊：胆囊大小约72×23mm，壁毛糙，厚约3mm，腔内液性暗区清晰，腔内探集成队的小光点强回声，伴声影，可随体位改变移动，肝内胆管未见扩张，胆总管不宽，官腔暗区清晰。 初步诊断 慢性结石性胆囊炎急性发作 诊断依据 突发中上腹疼痛4天 B超示：结石性胆囊炎 术前诊断：慢性结石性胆囊炎 手术指征 间断性上腹痛5月 B超示：慢性结石性胆囊炎急性发作 拟行手术：腹腔镜胆囊切除术(LC) 麻醉选择：全麻 术前准备： 术前禁饮食 术前备皮，术前下胃管 各项化验及检查结果均正常，无手术禁忌 手术风险及术后可能并发症已向家属谈明家属在手术同意书上签字。 术中注意事项及术后处理： 严格无菌操作，严密止血 注意保护周围脏器 术后给予抗感染对症支持治疗 护理诊断 疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。 营养失调：与胃肠不适不能进食有关。 知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。 潜在并发症：术后胆瘘。 自我形象紊乱：与手术切除胆囊有关。 焦虑：与担心手术及预后有关。 护理措施 减轻或控制疼痛 加强观察，避免诱发或加重疼痛的因素，如饮食、体位、休息情况等。 卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其有节律的呼吸。 合理饮食：清淡饮食，忌油腻食物。 药物止痛：剧烈疼痛时可遵医嘱给予消炎利胆解痉或止痛药。 护理措施 加强术前营养支持 饮食宜清淡，避免油腻。但应烹调鲜美，以增进病人食欲。 提供相关知识 介绍胆石症与腹腔镜手术的相关知识，手术的适应症、术前准备、手术的基本操作过程等。告知病人腹腔镜手术时需要将CO2注入腹腔，会因此不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，但可自行缓解，以消除病人不安。 护理措施 并发症的预防及护理 加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况，若病人术后出现发热、腹胀、腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况，应警惕胆瘘的可能、 及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。 护理措施 健康指导 切除胆囊后，胆总