临床诊疗指南第1版20120425.docVIP

第一章 不孕症的检查步骤与诊断 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者。一对生育能力正常的夫妇每个月经周期的自然受孕率大约是20%～25%；婚后1年内初孕率为90%左右，婚后2年内初孕率可达95%左右。 不孕可分为原发不孕和继发不孕。原发不孕指从未妊娠者；继发不孕为曾经妊娠(包括任何形式的妊娠，如足月产、早产、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病等)而后又不孕者。不孕症女方因素约占40%，男方因素约占30%～40%，男女双方因素约占20%，不明原因约占5 % ～10%。应对男女双方进行全面的不孕检查后方能准确诊断。 第一节 女性不孕的检查步骤与诊断 一、病史收集 1.婚姻史 男女双方结婚年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，有无性生活困难或性功能障碍。随着年龄增大生殖能力下降。性生活异常将影响生育甚至不孕，器质性病变以及心理因素，如女方阴道痉挛症和男方阳痿、早泄等均可影响性生活。 2.生育史 婚后采用过何种避孕方法及其时间，妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史。对继发不孕应了解以往流产史或分娩的经过、术中出血情况、术后有无感染和恢复情况等。有宫腔操作史及盆腔炎史可行子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或超声下宫腔输卵管通液等，了解宫腔和输卵管情况。 3.月经史 包括初潮年龄、月经周期、月经量，以及有无痛经。月经周期不规则者多有排卵障碍，有痛经史者需要考虑子宫腺肌病或盆腔子宫内膜异位症的可能，可以进一步经过超声检查，甚至腹腔镜检查确诊。月经周期规律但月经量过多者，要排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。 4.过去史 了解有无性传播疾病史、生殖器炎症和结核病尤其腹腔结核等，以排除可能引起的盆腔粘连、输卵管阻塞等；肝脏疾病和肾脏疾病等可引起激素代谢异常，影响卵巢功能；是否有其他内分泌或代谢性疾病(甲状腺、垂体、肾上腺疾病，糖尿病)、精神刺激、体重改变等导致生殖内分泌异常；可能影响生殖器功能的盆腔、生殖器手术史；可能影响生殖功能的精神药物、治疗胃病的药物、降压药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物等应用史。 5.个人史 了解患者的职业、不良环境接触史、冶游史、烟酒嗜好、吸毒史等。 6.家族史 重点了解有无家族遗传性疾病、肿瘤等病史，以及相似病史。 7.心理咨询 强烈盼孕造成男女双方精神过度紧张，可引起双方整个机体内分泌环境的变化而致不孕。 二、体格检查 全身检查时应注意第二性征发育情况，毛发分布、体重，并注意体态特征有无异常。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。通过病史询问及全身体格检查后，应进行排除全身性疾病的辅助检查，如怀疑结核病，则行结核菌素试验及拍摄胸片等检查；如怀疑有甲状腺功能亢进或低下，应行有关甲状腺功能的检查；如怀疑垂体病变，行蝶鞍影像学检查、血泌乳素(PRL)测定等；如怀疑肾上腺疾病，检测尿17-酮、17-羟类固醇及血皮质醇等。 三、辅助检查 1.卵巢功能检查 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。主要的检查方法有： (1)基础体温测定：基础体温双相，通常说明有排卵或体内有孕酮产生；高温相上升缓慢、持续时间ll天，考虑黄体功能不足；无高温相出现者为单相基础体温，通常表示无排卵。 (2)宫颈粘液评分：在雌激素影响下，宫颈粘液和宫颈会产生一系列物理化学的变化，诸如粘液量变多，拉丝度变长，出现羊齿状结晶，同时宫口呈瞳孔样改变，排卵后受孕激素影响，宫颈评分骤减。 (3)阴道细胞学检查：雌激素高度影响时，上皮角化细胞可达60%。 (4) B超监测卵泡发育及排卵：观察卵泡发育过程、卵泡所在部位、卵泡大小和数目、卵泡形态和成熟卵泡突然消失(排卵)等。 (5)诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查：除检查卵巢功能外，还可以排除子宫内膜结核、息肉等其他病变。 (6)血清雌二醇(E2)、孕酮、黄体生成素(LH)峰或尿LH峰监测：随着卵泡发育，出现E2高峰，在E2峰值形成约24小时后形成LH高峰及促卵泡素高峰。LH峰出现至消退持续时间约54小时: LH峰上升期约16～20小时，高峰平台期约16小时， LHI峰值下降较缓慢，约20小时。LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升。 (7)腹腔镜直接观察排卵情况、黄体形成等象。 2.输卵管通畅试验 常用的检查方法有： (1)输卵管通液术。 (2)子宫输卵管碘油造影。 (3)B超下子宫输卵管造影。 (4)腹腔镜下输卵管通液术。 输卵管通液术简便价廉，但准确性不高。腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准，同时可行粘连分离术、造口术等。子宫输卵管造影还可以明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、粘连、站膜下肌瘤以及子宫内膜息肉、输卵管结核等，是目前最常用的方法，与腹腔镜的符合率约70%。 3.腹腔