【2017年整理】急性化脓性胆管炎.ppt

病因和病理 正常情况下：由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝单核细胞-巨噬细胞系统吞噬。即使由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或者由肠道逆行进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁引流通畅，足以清除胆汁中的细菌。 胆管梗阻了，胆汁里的细菌则大量繁殖而导致胆管炎或化脓性变化。 病因和病理 梗阻后，梗阻以上的胆管扩张，胆管内压升高，管壁增厚，胆管粘膜充血，水肿。（炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。 肝充血肿大，镜下肝细胞肿胀，变性，汇管区炎性细胞浸润。 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘 大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害或衰竭 体征 体温持续在39~40度或更高。脉搏快而弱，可达120次/分以上，血压下降，呈急性慢性面容，可出现皮下瘀斑或全身发紫。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。 可有肝肿大及肝区扣击痛，有时能扪及肿大胆囊。 胆道内支架手术方法 借助十二肠镜，将导管通过十二肠乳头插入胆道，注入造 影剂，明确胆管梗阻的性质，部位及范围，插入可弯曲的 导丝，使其越过梗阻狭窄部位，沿导丝送入胆管扩张器，反 复扩张狭窄部位1~4次，再经过导丝将相应的塑料支架越过 梗阻段植入胆管内，末段留置在乳头外或远端胆管内。内置 管得长度应根据测量梗阻段长度决定。 80岁以上老人手术时机 高龄体弱本身对手术恐惧，医生对高龄手术心存犹豫，家属的信心不足选择保守治疗。 当然，高龄病人的生理功能衰退，免疫下降，应激能力弱。所以在临床上常见到的即便腹腔感染很严重，由于腹肌退化，敏感性差，往往腹部体征较轻，白细胞、体温升高不明显。造成是否手术决策两难致境。易进入休克状态。 只要病人的血压比平时正常状态下降，心率100/min以上，白细胞体温升高，病人的精神状态由烦躁 转为安静，淡漠有时有冷汗，表示为休克表现，尽早手术治疗。 护理诊断 1.疼痛——与炎症反应刺激、胆道梗阻，手术创伤有关。 2.体液不足——与高热、呕吐、感染性休克等有关。 3.体温过高——与胆管梗阻并继发感染，术后炎症反应有关。 4.自我形象紊乱——与皮肤黄染有关 5.焦虑 ——与胆道疾病反复发作有关 6.潜在并发症——胆道出血、急性胰腺炎和多器官衰竭等。 疼痛的护理 1.护士应该严格观察疼痛的部位，性质，持续时间，以鉴别腹痛的原因，一般术后24h内支架会自动膨胀，导致患者胆管相应扩张，引起腹部不适，给解痉止痛对症处理后一般3天内缓解，并观察用药后情况。 2.耐心解释，缓解患者紧张情绪，给予腹部按摩，分散注意力，增加对手术的耐受性。 3.解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。 体液不足的护理 1. 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。 2.抢救休克是该类病术前准备的关节环节。立即行颈外静脉穿刺，开通双静脉通道，快速输入平衡盐，开始速度120~150滴/分，2h内输入1500~2000ml后，如血压有回升可减慢低速。准确记录出入量。 3.注意保暖，必要时置热水袋。 4.禁食期间，静脉补充能量维持营养需要。（少吃油腻食物：开始进食半流质时，按病人口味，提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等）。 体温过高的护理 1.胆道感染：对发热，黄疸等症状持续不改善，考虑为胆道感染者，在加强抗感染的同时密切观察发热，黄疸。有无精神症状。 2.监测体温变化,若体温38.5度，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤,术后常规应用抗生素，地塞米松5mg静脉注射。 3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 形象紊乱的护理 1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。 2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便 焦虑的护理 潜在并发症的护理 1.胆道出血：主要由于狭窄段扩张，胆管或肿瘤被撕破或操作时对血管的损伤所致，一般支架压迫24~48h内可以自行停止，术后应严密观察生命体征及有无腹痛，恶心，呕吐，发热，黑便等症状，并常规给予抗炎，补液，止血等治疗。术后应卧床休息至少24h。 2.急性胰腺炎：观察有无持续上腹痛，伴有恶性，呕吐及腹膜刺激征，检查血清淀粉酶，若异常嘱禁食立即通知医生。 3.支架移位：常见塑料支架，此可造成胆道再狭窄，表现为黄染逐渐加重，一般通过X线，B超，CT或ERCP可以确诊。一旦确诊立即更换。 护理 术前护理 1.心理护理：由于患者病程长，黄疸症状明显，心理活动复杂，加上对治疗方