【2017年整理】放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表(模板).doc

核技术利用单位 放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年 度 评 估 报 告 （ 年度） 单位名称： （盖章） 编制日期： 编写说明 1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。 2、年度评估报告分书面版和电子版，于 年 月 日前上报环保局。 ３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。 5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录职业照射个人剂量监测档案核技术利用工作单位联系方式 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 信息 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 自行监测执行人 全国核技术利用单位申报系统 管理信息 管理员姓名 联系电话 注册用户名 电子邮箱 二、辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证[ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 活动范围 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 工作场所 名称 地址 负责人 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防护管理人员数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 四、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 电流 电压 功率 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向