【2017年整理】早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积.ppt

;概 述;1971年Peden等报道了1例接受全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗的早产儿，临床出现肝肿大伴有明显肝功能损害，尸检病理表现为肝内胆汁淤积、胆管扩张，并出现早期肝硬化表现，首次提出PN治疗引起肝胆并发症问题。 PN伴发的肝胆并发症主要有胆汁淤积、肝脏脂肪变性、胆泥及胆石形成，其中早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC）最常见。 ;胆汁淤积： 是指各种原因引起的胆汁生成、流动障碍，导致胆汁不能正常进入十二指肠，从而引起肝损伤及严重病症。 早产儿PNAC： 是指持续接受PN超过14天，临床出现黄疸、肝脾肿大和/或大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，血清直接胆红素＞25.6～34.2μmol/L（1.5～2mg/dl）,以及总胆红素升高等，并排除其他已知原因如病毒感染、代谢异常、消化道畸形等导致的胆汁淤积。;PNAC的病因;PNAC的发病与胎龄的关系;PNAC与出生体重的关系;PNAC发生率与接受PN时间的关系;PNAC与禁食时间长短的关系;PNAC的发病机理;（二）缺乏胃肠道刺激;（三）不恰当的PN及营养成分失衡;3、脂肪乳剂：PNAC的发生与脂肪乳摄入量有关，在一项有关PN的回顾性研究中，将44例PN＞2周的低出生体重儿按是否发生胆汁淤积分为两组，分别统计其脂肪乳摄入情况。结果显示，发生胆汁淤积的患儿平均每日脂肪乳摄入量比未发生者高20%。该资料表明，脂肪乳平均每日用量及累积用量是PNAC的危险因素，这与过多脂肪引起肝脏脂肪变性、肝功能损害及脂质过氧化反应产生的一些有毒代谢产物有关。 ;（四）感染;（五）PN的毒性成分;（六）脂质过氧化损害;（七）PN应用时间; 诊 断;在对PNAC患儿作出诊断前，所有患儿均需做以下检查： ①腹部超声检查除外胆道畸形及胆管阻塞； ②血清学检查除外病毒性及巨细胞性肝炎； ③代谢性疾病筛查除外甲状腺功能低下及半乳糖血症等。 ;血清总胆汁酸测定（TBA）;; 防治措施;研究表明：尽早建立肠内营养是避免PN相关并发症最有效措施，一般肠内进食占总热量的10%～20%即可防止许多并发症的发生。 即使每天经胃肠道摄入很少量的乳汁，仍可能使胃肠道尽快成熟，促进胃肠激素分泌，并减少感染。;（二）改良和调整胃肠外营养液配方以及开发新的脂肪乳制剂：;3、使用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的全胃肠外营养有预防胆汁淤积的作用。 有研究发现，脂质与维生素制剂合用并用黑管输液以避光，可避免脂质过氧化物的产生以及减少维生素的损失，尤其是正在接受光疗的新生儿，可减少对肝脏的损害。;（三）积极控制感染并给予微生态调节剂：;（四）尽量缩短胃肠外营养时间：;（五）药物治疗;2、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）： 是蛋氨酸代谢的主要产物，研究显示，静脉滴入外源性SAMe后血浆中转硫化产物、半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽含量明显升高。 谷胱甘肽可直接避免胆汁酸及其他肝毒性物质对肝细胞的损害。 SAMe具有促进转甲基作用，使肝细胞膜磷脂生物合成能力提高，肝细胞膜流动性增加，同时亦可使细胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加，共同促进了肝细胞向细胞间的胆小管分泌胆汁酸的转运能力。 SAMe还可降低血清总胆汁酸和γ-GGT水平，清除胆管内的胆栓，减少肝脏的病理损害，治疗和预防应用TPN时所发生的胆汁淤积。;3、其他： 对于极低体重早产儿预防性静脉应用还原型谷胱甘肽（100mg/kg.d）对防止早产儿PNAC有一定作用。 小剂量红霉素（3～15mg/kg.d）预防早产儿喂养不耐受临床疗效并不确定。近几年多项RCT研究证实，口服中、大剂量红霉素（40 ～ 50mg/kg.d）治疗早产儿喂养不耐受，不仅可以缩短静脉营养时间，尽快达到全肠道喂养，还可使PNAC的发生率降低50%，并可减少败血症的发生，但由于缺乏远期预后的评估，而且有可能增加耐药菌株，因此应慎用。;（六）肝移植; 预 后;The end