【2017年整理】昏迷的诊断思路及处理.ppt

昏迷的诊断思路及处理; 了解昏迷的病因和发病机理； 熟悉昏迷的概念及临床表现； 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊 和注意事项。;【意识概念】;【意识概念】; 反射弧：; 是最严重的意识障碍； 对外界各种刺激无意识反应， 不能被唤醒； 无目的自主活动。 ; 严重的意识障碍； 随意运动丧失； 对外界刺激失去正常反应； 运动、感觉和反射 功能障碍。 ;意 识 障 碍;觉 醒 障 碍; 昏 迷 ; 脑死亡诊断标准： 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。 临床判断： 深昏迷； 脑干反射全部消失； 无自主呼吸。;【识 别】; 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史;起 病 形 式; 首 发 症 状 ; 了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。;【昏迷快速判断】;【昏迷快速判断】;【昏迷快速判断】;【昏迷快速判断】;【昏迷快速判断】;心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克； 肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象； 肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常； 肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常； 脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。; 病人来诊 是否需要抢救 问诊 体格检查 实验室检查 特殊检查 对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻 找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切 忌不看病人，先做过于详细的询问而 贻误抢救时机。; 对指导抢救，判断预后具有重要意义 按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法;格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法;病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤； 辅助检查是确诊的重要 方法和依据。; ; 颅 内 疾 病; 原发病变在颅外的脏器； 继发性脑弥散性损害； 脑损害为非特异性； 无局限性神经体征，无脑膜 刺激征。;主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱; 病史 体检 辅助检查 ;血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症等 ;实验室检查：三大常规、血糖等； 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。 ; 精神抑制状态：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂症 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。;【体格检查与昏迷病因关系】;【体格检查与昏迷病因关系】;眼球运动：消失示预后不良。 瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留 中重度残废。 去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及 眼球运动和瞳孔对光反射可靠。 昏迷持续时间： 非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡； 缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废； 心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能； 昏迷6-24小时约10%可获痊愈，＞48小时的生存希望变小。 脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。 ; 及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 ;【昏迷病人处理原则】; 保持呼吸道通畅 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理 充分吸痰 ; 供氧，维持呼吸功能 监测血氧饱和度 鼻导管给氧 面罩-气囊供氧 气管内插管-人工呼吸机; 【 】 ;【处理各种危象】;高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。;【昏迷急救侧重】;【昏迷病人院前处理】;【院内抢救】; 加强支持治疗 在监测生命体征的基础上做必要 的脏器功能支持； 维持营养和热量； 注意水、电解质平衡。; 高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素;低血糖：补糖； 颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术 大量出血者：及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗； 癫痫持续状态：抗癫痫治疗； 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者， 按急性中毒抢救原则处理。;降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧： 可采用头部降温法； 促进脑细胞代谢药物的应