【2017年整理】气性坏疽.ppt

气 性 坏 疽 气性坏疽 是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。 根据病变范围的不同，芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。 1.病因 致病菌：梭状芽胞杆菌 梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产气芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。 主要病原菌：产气荚膜杆菌 特点： 厌氧、无动力、能产生芽胞的革兰氏阳性粗大杆菌，单独或成双排列，两段钝圆，芽孢大，卵圆形，位于次端，在机体内可形成荚膜。无鞭毛不能运动； 可引起厌氧性蜂窝织炎、泌尿系感染和食物中毒 ； 广泛存在于泥土和人畜粪便中 ，此菌具有芽胞，对氯等消毒剂有较强的抵抗力。 培养特性 ： 非专性厌氧菌，在厌氧血琼脂平板上，经35℃，孵育6h即开始生长，24h菌落可达2~4mm，灰白色，光滑，圆形，扁平，半透明，边缘整齐，偶尔可见边缘呈锯齿状或放射状条纹的菌落。大多周围有明显溶血环。牛乳培养基有“汹涌发酵现象”。 汹涌发酵现象 在牛奶培养基内能分解乳糖产酸，使其中酪蛋白凝固，同时产生大量气体（H2和CO2），可将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状，甚至将覆盖在培养基上的凡士林层冲到试管顶部，气势凶猛，称作“汹涌发酵”。 2.病理生理 病原菌主要停留在伤口内繁殖，很少引起败血症，但大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的败血症。细菌可引起组织的糖类及蛋白质的分解，糖类分解产生大量气体，蛋白质分解产生硫化氢，使伤口发生恶臭。 3.致病性 产气荚膜梭菌可产生强烈的外毒素和毒性酶类，а-毒素最重要。 产气荚膜梭菌主要和次要毒素及其分型 4.发病机理 5.临床表现 潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。 局部表现： 1.伤肢胀裂样剧痛，肿胀明显，皮肤压痛剧烈，皮肤可变为紫黑色，伤口内肌肉坏死，犹如煮熟的肉； 2.伤口周围可扪及捻发音，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄恶臭的浆液样血性分泌物流出。 全身表现： 早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。 6.诊断 三个重要依据 ： 1.临床表现：如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能； 2.伤口分泌物检查：伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌； 3.X线检查 ：伤口肌群间有气体。 最终确诊：细菌培养和病理活检。 7、鉴别诊断 1.芽胞菌性蜂窝织炎 感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。 2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎 发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。 3.大肠杆菌性蜂窝织炎 可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。 8.治疗 1.立即积极治疗，严格隔离，加强护理，严防交叉感染。 2.紧急手术处理：病变区做广泛多处切开，包括伤口及其周围水肿及皮下气肿区，切除坏死肌肉，敞开伤口，术后用氧化剂冲洗换药。如感染发展迅速，中毒严重，为挽救生命，可做截肢术，截肢平面应在肿胀界限以上，通过健康组织进行，残端不做缝合，用氧化剂湿敷包扎。 截肢术指征： a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速； b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤； c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。 3.大量应用抗生素 术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素，往往以青酶素Ｇ为首选，大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造