【2017年整理】深圳市龙华新区排放污染物月(季)及变更申报表(试行).doc

单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放口污染物排放情况 1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口污水排放量(吨) 4.污水排放量数据来源 5.污染物名称 排放浓度 （毫克/升） 8.数据 来源 排放量（千克） 5.污染物名称 排放浓度 （毫克/升） 8.数据 来源 排放量（千克） 6.执行标准值 7.排放浓度 9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量 6.执行标准值 7.排放浓度 9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量 ⑴汞 ⑼石油类 ⑵镉 ⑽氨氮 ⑶六价铬 ⑾ ⑷铅 ⑿ ⑸砷 ⒀ ⑹挥发酚 ⒁ ⑺氰化物 ⒂ ⑻化学需氧量 ⒃ 12.变更原因 表内指标关系：9=3×7，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数 填 表 人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 经办人意见： 负责人意见： 年 月 日 （盖章） 单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放特征值情况 特征值名称 计量单位 特征值数量 变更原因 小型企业污水排放量 吨 饮食娱乐服务业污水排放量 吨 医院污水排放量 （或病床数） 消毒 吨 床 不消毒 吨 床 畜禽名称 头/月 头/月 头/月 羽/月 羽/月 备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。 2、污染排放特征值是指每月： ①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量。 3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。 填 表 人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 经办人意见： 负责人意见： 年 月 日 （盖章） 单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ） 年 月废气排放口污染物排放情况 1.排放口名称 3.排放口类型 工艺废气排放口 □ 燃烧废气排放口 □ 4.废气排放量（标立方米） 5.废气排放量数据来源 6.排放时间 （小时） 7.林格曼黑度（级） 0 □1 □ 2 □3 □ 4 □5 □ 2.排放口编号 *8.燃料名称 *9.燃料产地 *10.燃料用量（吨或立方米） *11.燃料硫分（%） *12.燃料灰分（%） *13.燃料热值 14.污染物 名称 排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 19.数据 来源 排放量（千克） 15.执行标准值 16.排放浓度 17.执行标准值 18.排放速率 20.合计 21.达标排放量 22.