【2017年整理】病例分析复习题.doc

病历分析 病历分析总体要求：1．初步诊断和诊断依据：2．鉴别诊断3．进一步检查 4．治疗原则 病例1 男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。 查体：T：36.8度，P：90次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC9.1*10~9/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239*10~9/L。 病例2 男性，21岁，学生。发热咳嗽3天。 3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。 既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。 体格检查：T：38.9度，P：89次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg。急性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。 辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4*10~9/L，N87%，L10%，Plt200*10~9/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。 病例3 男性，21岁，咳嗽、发热5天。 5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于37.2~38.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3*10~9/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。 查体：T:37.5度，P：87次/分，R：18次/分，BP：100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。 病例4 男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。 2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。 查体：T：36.2度，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。 辅助检查：血常规：WBC7.6*10~9/L，N75%，L：12%，E：3%，Hb135g/L，Plt234*10~9/L。胸片未见明显异常。 病例5 男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。 患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1~2包/天。 查体：T：36.6度，P：84次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。 辅助检查：胸部X线：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。 病例6 男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。 4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。 查体：T：39.5度，P：89次/分，R：30次/分，BP：100/75mmHg，急性面容，神志模