珠海市医疗保险门诊特定病种及个有账户使用指南.doc

珠海市医疗保险门诊特定病种及个人账户使用指南 一、门诊特定病种 参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审，社保经办机构审核通过后，选择病种定点服务单位，在选定的单位所发生的医疗费用基金可按规定支付。 1、选定病种定点服务单位的规定：职工医保和外来务工人员大病医保参保人可在我市医保定点医院、门诊和药店中选1-3家，居民医保、未成年人医疗保险可在我市医疗保险定点医院、社区卫生服务机构中选择1-2家作为特定病种就医及费用结算定点单位。 2、到定点药店购药的规定：门诊特定病种参保人如需 去本人选定的定点药店购药，需凭本人选定的病种定点医疗机构医师处方，并加盖医疗机构证明印章。未按规定提供处方的，医疗保险统筹基金不予支付。 3、费用结算：门诊特定病种参保人在本人选定的病种定点服务单位发生的医疗费用可以进行联网结算，符合支付范围的药品费、检查和治疗费用，在年度最高支付限额内的费用，基金按照一定比例支付（见下表），参保人只需支付自付和自费的费用，其余由市社会保险经办部门与定点单位按规定结算。 参加险种 中额病种基金支付比例 高额病种基金支付比例 职工医保 在职职工50% 退休职工60% 在职职工80% 退休职工85% 外来工大病医保 50% 80% 居民医保 一般参保人50% 一般参保人65% 未成年人医保 60% 二、医疗保险个人账户使用的规定 参保人及其家庭成员发生下列费用可以使用个人账户支付； 1、在本市定点零售药店购买西药、中成药、中草药的费用； 2、在本市定点医疗机构所发生的门诊和住院中个人自负部分的医疗费用； 3、预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）； 4、健康体检的费用。 个人账户不得用于支付食品、保健品及生活用品等费用。