PTC及ERC在胆道恶性梗阻引流治疗中比较探究.doc

PTC及ERC在胆道恶性梗阻引流治疗中比较探究 　　[摘要] 目的 比较经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和内镜逆行肝胆管造影途径（endoscopic retrograde cholangiograph，ERC）在胆道恶性梗阻中放置支架的优缺点。 方法 回顾性分析我院166例因胆道恶性梗阻放置支架引流的患者，按其放置方法的不同分成经PTC组（包括因ERC组失败后改行PTC的8例）42例和ERC组132例，其中ERC组又包括金属支架和塑料支架，并比较各组患者的成功率、引流效果及术后并发症率。 结果 经ERC及PTC胆道引流的成功率分别为95.2%和100.0%。两者在胆道引流效果、术后胰腺炎、胆道出血等方面无显著性差异，ERC组胆道感染、胰腺炎的发生率高于PTC组（P0.05），具有可比性。见表1 纳入标准：①所有患者均通过腹部增强CT和MRCP等检查诊断为胆道恶性梗阻；②患者一般情况尚可，可耐受PTC或ERC胆道引流；③患者一般情况不佳无法耐受手术；④肿瘤局部侵犯或远处转移，且已无法行根治性手术；⑤患者及家属拒绝手术，选择姑息治疗。患者符合①、②条件且满足③、④、⑤中一个以上的条件 病因及梗阻部位：肝癌21例，胆管癌25例，壶腹部肿瘤53例，胰腺癌45例，转移性肿瘤22例。胆总管下端梗阻98例，中段梗阻25例，肝门部及以上梗阻43例 1.2 研究方法 1.2.1 ?PTC引流 患者取平卧位，根据术前检查选择右肝内胆管或左肝内胆管穿刺引流。选择右肋第7～9肋间，右侧腋中线或腋前线作为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，细针穿刺至梗阻远端胆管，回抽胆汁后，拔出内芯，置入超滑导丝，并予以刀片在皮肤上做一3～4 mm小切口，扩张器扩张，再沿超滑导丝置入引导管，更换为引导导丝，操作导丝通过梗阻达到十二指肠。沿引导导丝置入金属支架，通过引导导管造影判断胆道支架放置是否有效，胆道引流是否通畅，再通过引导导丝放置8～12 F引流管于远端胆管，引流管与皮肤固定缝合 1.2.2 经ERC引流 患者取侧卧位，局部麻醉后，十二指肠镜逆行插入引流管于胆总管内，造影显示胆道梗阻部位及情况，置入引导导丝，使其通过梗阻部位，再沿引导导丝置入金属或塑料支架。再次胆道造影观察胆道梗阻是否改善及支架位置是否合适 1.3 检测指标 空腹采静脉血，采用全自动生化仪（贝克曼AU5400）测定血总胆红素（TBiL）、碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT），其中血总胆红素（TBiL）采用矾酸盐法。碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT）采用连续监测法 1.4 观察指标 ①术中胆道造影了解梗阻情况以及解除梗阻后胆道通畅情况；②检测术前及术后7 d的血清总胆红素（TBiL）、血清碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT）的水平；③术后1周行腹部B超了解肝内胆管扩张情况及腹腔积液情况 1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料采用四分位间距法表示，采用Mann-Whiteney U检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，P0.05）。ERC组出现胆道感染28例，PTC组2例，予以抗感染治疗后好转；急性胰腺炎8例，予禁食、抑制胰酶等治疗后好转；胆漏3例，保守治疗后好转；出血8例，予以止血、禁食、抑酸等治疗后好转。见表3。 　　3 讨论 胆道恶性梗阻的原因主要以胆管细胞癌、壶腹部癌、胰腺癌等为主，临床上就诊常常已属中晚期。该类患者的主要临床表现为梗阻性黄疸，而且呈进行性升高，可引起肝功能不全、凝血时间延长、胆道感染、败血症等严重的并发症。所以胆道恶性梗阻胆道减压引流是延长该类患者生存期、提高生活质量的重要手段。目前手术引流已不作为首选方式，因其创伤大、并发症发生率高，经PTC或ERC胆道引流是首选的治疗手段[6，7] 1979年Soehendra等[8]首次报道经内镜顺利放置胆道金属支架成功后，经ERC及经PTC胆道引流是作为胆道恶性梗阻患者引流的主要手段，尽管两者各有优缺点，但是相对于外引流来说，均具有内支架的引流优点：（1）胆汁经内支架进入肠道，保持了其生理上的连续性，对患者食物的消化影响较小；（2）无需外引流，提高患者生活质量，不会给患者带来生理及心理上的不适；（3）内支架引流相对于外引流，尽管支架也会出现脱落或堵塞，但不易出现人为的引流管拔出，继而出现胆漏等情况 本研究发现，经ERC支架引流是安全有效的，术后出现胰腺炎、胆道感染发生率高于经PTC支架组，胆道感染原因主要是由于ERC经过胃肠道操作，增加了