皮肤传染性软疣的临床诊疗.doc

皮肤传染性软疣的临床诊疗 传染性软疣是一种由皮肤痘病毒感染引起的传染性皮肤病，好发于儿童和青少年，是全球成人及儿童的重要疾病负担。虽然该病临床诊断较为简单，但关于传染性软疣临床治疗仍存在一些争议。 目前有几种针对皮损的治疗方法可供临床选择，但尚没有足够证据表明积极治疗干预比自限性痊愈更有效；复杂情况下则需要其他治疗方法进行处理，例如对免疫功能低下感染者以及皮肤粘膜部位浅表部位感染等。 美国休斯敦贝勒医学院学者Nguyen等对此病临床诊疗相关问题进行综述，归纳了传染性软疣病毒（MCV）所表达的几种基因产物，阐述了这些基因产物如何参与致病过程、同时又可逃避宿主免疫，对免疫正常感染者、免疫功能低下感染者等不同感染人群分别阐述了临床诊疗对策。该综述发表在2014年4月的Skin Therapy Letter上。现将该综述主要内容编译如下。 1、?概述 传染性软疣是一种皮肤病毒感染，健康和免疫低下儿童均好发。这种感染病原体MCV属于痘病毒科。患者皮损表现为特征性有蜡样光泽的丘疹或结节，顶端凹陷，能挤出乳酪状软疣小体；而年幼患儿皮损表现并不常见中央脐状凹陷，多类似于痤疮样皮疹的外观。 皮损直径从1mm到1cm大小不等，感染部位无痛，部分病例有瘙痒症状。患者感染过程中全身平均可出现11-20个丘疹，病程常呈自限性；但对于免疫抑制患者而言，传染性软疣可导致严重感染，呈现全身数百上千个皮疹；另一方面，全身皮肤广泛爆发皮疹也预示着患者处于重度免疫缺陷状态。 传染性软疣起病通常始于局部皮肤，通过“自体接种”（搔抓皮损处感染其他部位）传染身体其他部位，如生殖器、会阴、耻骨周围皮肤等。 另外，MCV还能通过性接触传播，多数病例表现为局限于生殖器部位病灶，因而儿童出现生殖器或会阴部感染不能除外虐待儿童的可能，但总体上自体接种通常是生殖道感染的最常见来源。 2010年一份西班牙研究报告称，地方医院1987年至2007年期间经性传播传染性软疣增加了三倍。该病很少见于口周皮肤感染，此类感染来源可能来自生殖器口交传播。 该病还可感染眼结膜和角膜，这种情况可能导致会慢性结膜炎或浅层点状角膜炎，增加了眶周皮肤感染治疗的复杂性。 对于过敏体质患者，传染性软疣发病后约1月可出现围绕丘疹的湿疹样皮损，这种湿疹在该病所有患者中发生率超过30%，同样可见于非过敏体质患儿。值得关注的是，这样继发的湿疹可增加自体接种的风险，因为患儿更可能因为湿疹部位瘙痒而搔抓，从而促进了软疣病毒颗粒对身体其他部位的传染。 随着疣状小体根除，传染性软疣相关的湿疹和慢性结膜炎也会同时消退；而之前就存在的湿疹则可能促进了患儿发生感染，据报道，澳大利亚62%患儿有过湿疹病史。 MCV是通过与感染者或污染媒介密切身体接触而传播。据估计，20世纪90年代时期，每年在美国就有大约28万人次诊断为传染性软疣。尽管数据有限，现在已有几项研究估测出全球儿童该病流行率在5%-7.5%，而在人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、CD4+细胞计数低于100个/ml的人群中，该病流行率可增至5%-18%，甚至30%。 该病流行地域常见于热带地区，如刚果、斐济和巴布亚新几内亚等，这些地区流行率可达20%。目前还不清楚该地区患病率的增加是否由该地区人群对MCV感染基因易感性相关的“奠基者效应”引起，抑或是气候炎热造成MCV毒力增加有关。 免疫力正常的感染者病程一般呈自限性，经过6至9个月可自愈。有研究报道称，94.5%患者在初次感染后可经6.5个月自愈；此外，相同报告还统计称，受调查患者中有23%的人在首次看过皮肤科医生并接受治疗后能够治愈。与此相反，免疫抑制患者常会遭受传染性软疣顽固性感染，其顽固程度与免疫状态受抑制水平直接相关。 2、MCV的致病机制 MCV是人体最大的病毒之一，为软疣痘病毒属的一员，包含一个非节段性、单分子、线状、双链DNA，全长200-300nm。整个基因组在两端共价结合，并在两端编码冗余、重复序列。 限制性内切酶消化处理可鉴别出4种传染性软疣亚型，分别为MCV-1、MCV-1a、MCV-2和MCV-3，不同亚型临床表现类似。现已完全测序出MCV- 1的基因组：MC54L、?MC148、MC013L、MC159和谷胱甘肽过氧化物酶；并发现一些致病和逃避宿主免疫的相关机制。 其中，MC54L蛋白通过结合促炎性细胞因子人类白介素-18、20从而防治发生炎症；MC148蛋白通过抑制受感染的角质形成细胞分化从而促进病毒复制；MC159蛋白与Fas（CD95，属于肿瘤坏死因子受体家族）、肿瘤坏死因子（TNF）、TNF相关凋亡诱导配体（TRAIL）相互作用从而抑制凋亡。 主要组织相容性复合体（MHC）I类同源物MC80R干扰了宿主MCV特异性多肽的表达，从而抑制了受感染细胞免于细胞介导的细胞毒作用；最后，受感染细胞表达谷