从一例亚急性甲状腺炎谈全科医生应诊.doc

从一例亚急性甲状腺炎谈全科医生应诊 　　关键词 亚急性甲状腺炎；全科医生；应诊任务 中图分类号：R581.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0033-02 How to diagnose and treat patients：a view of gerneral practitioner in management of one patient with subacute thyroiditis QIAO Huihua （Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）KEY WORDS subacute thyroiditis； general practitioner； reception task 1 病例资料 患者女，54岁，因咽痛伴发热2 d至浦东新区沪东社区卫生服务中心就诊。患者主诉：2 d前受凉后出现咽痛，伴发热，自测体温38℃，无咳嗽、咳痰，无气急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3个月糖化血红蛋白8.3%，胃癌术后2年，化疗6次。体格检查：咽部充血，余未见明显异常，血常规正常，当时考虑急性咽炎，予以双黄连口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者体温平稳，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及头部皮肤，再次至本社区就诊，引起全科医生警惕，予以详细查体，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，触痛明显，未扪及肿大淋巴结，心、肺、腹部检查未见明显异常。患者否认既往有甲状腺疾病及家族史。甲状腺多普勒超声显示双侧甲状腺弥漫性非均匀性质改变伴左侧结节形成。患者血常规正常，血细胞沉降率为39 mm/1 h；甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸浓度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游离甲状腺素浓度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲状腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲状腺素浓度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲状腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲状腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲状腺过氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科医生初步考虑“亚急性甲状腺炎”，将患者转至上级医院内分泌科，经甲状腺摄碘率等相关检查，确诊患者为“亚急性甲状腺炎，左侧甲状腺结节”。内分泌专科医生建议患者返回社区进行规范化治疗：泼尼松10 mg，每日3次，病情稳定1周后减量，随访甲状腺功能及甲状腺多普勒超声。全科医生结合患者的病史特点综合考虑，为其制定个性化的治疗方案，首先调控患者血糖，在应用泼尼松同时，严密监测血糖，并对其进行相关健康宣教。1周后患者复诊时诉咽痛明显好转，空腹血糖浓度6.7 mmol/L，全科医师予以调整激素用量，复查相关项目，2个月后患者症状消失。复查甲状腺多普勒超声示：左侧甲状腺结节，甲状腺功能、血细胞沉降率、血常规均正常，糖化血红蛋白6.5%。电话随访患者发热、咽痛等症状无反复，并嘱其定期随访血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲状腺功能等 2 讨论 亚急性甲状腺炎是一种非化脓性甲状腺炎，在疼痛性甲状腺疾病中发病率最高，早期临床表现呈多样化，因而又是临床容易误诊的疾病之一[1]。社区卫生服务机构的全科医生在应诊中如何及早及时发现并确诊病例，及如何对患者开展规范化的治疗、随访、健康宣教等一系列医疗活动来体现全科诊疗的优势，笔者认为可以从以下四点着手 2 . 1 确认并处理现患问题 亚急性甲状腺炎的早期症状与上呼吸道感染症状部分重叠，大部分患者会选择在社区卫生服务机构就诊，如果社区医生对此病认识不足，极易引起临床误诊及漏诊[2]。该患者因发热、咽痛就诊，很容易误诊为上呼吸道感染。如何避免误诊或漏诊，这要求全科医生要有扎实的医学理论基础、丰富的临床实战经验和疾病的辨识能力，利用全科医生诊疗的优势，持续性动态观察病情变化，该患者因咽痛没有缓解再次来社区门诊复诊，即刻引起全科医生的重视，考虑到可能的疾病鉴别，对其进行周详的体检和相关辅助检查后，怀疑罹患亚急性甲状腺炎，予以积极的转诊，为患者赢得了较好的诊疗时机，作为社区居民健康守门人，确认并处理现患问题是全科医生在应诊中核心任务[3] 2 . 2 管理连续性的问题 全科医生应诊中在确认和处理现患问题后，并未终止对患者的医疗服务，在患者回归社区后，全科医生对患者的诊疗进行综合性考虑，根据专科医生的指导意见，适时调整了治疗方案，患者在发病