小儿疼痛的治疗祥解.pdf

小儿疼痛的治疗 一．小儿疼痛的评价 小儿疼痛常常得不到足够的认识、或得不到合适的处理，可能是由于小儿不 能准确地描述疼痛性质或定位疼痛部位。但也有医务人员的因素。另外，还有一 些客观的原因，如小儿疼痛的病理生理以及小儿镇痛药的药物学理论的缺乏。另 外一种可能的解释是没有一个准确的小儿疼痛的评价方法和可供选择的治疗方 法，以及许多小儿对同样的疼痛所得出的回答很不相同。 许多医务工作者仍然相信：疼痛是一种感觉，它是疾病或损伤的一种表达。 并认为疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小。因此仍然有镇痛药 PRN 的医嘱出现。对镇痛药副作用的顾虑，如恶心、呕吐、呼吸抑制以及如依赖和成 瘾性，也是使小儿疼痛得不到合适的治疗的原因。但事实是各种不同的镇痛治疗 对儿童、甚至是早产儿是安全的。 小儿疼痛得不到合适的治疗的一个主要原因是缺乏可靠的强效的镇痛药。许 多制药公司出于经济的原因，认为小儿疼痛治疗的市场有限，不愿意投入精力去 研究小儿镇痛药的开发。其后果是：有关小儿镇痛药的药代学和药动学、以及相 关的药物拮抗资料的严重缺乏。 多大的儿童能诉说疼痛 要解释疼痛，就必须有以下的能力：具有功能的痛觉感受系统感受外周伤害 性刺激，导致运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪反应。当新生儿感受到 疼痛刺激时，常表现为整体反应。在胎儿的生长发育过程中，在怀孕第 7 周时， 才形成皮肤感觉。开始在口周围，很快在脸面、手、足和躯干形成感觉。第 15 周后皮肤机体终末端出现感觉。第 20 周后所有皮肤及粘膜都有感觉。第 10 周时 胎儿神经组织中出现 P 物质，到第 22 周可测到内源性阿片类物质。同时，在外 周感觉神经和脊髓后角细胞内形成触突。第 22 周时脊髓和脑干神经组织髓鞘形 成，到第 28 周后逐渐完善。外周神经直到出生也没有完全髓鞘化。现知伤害性 信号是由两类感觉神经纤维向中枢传导的，一类是无髓鞘纤维（C-纤维），另一 类是有髓鞘的细纤维（A-δ纤维）。这两类都属于细纤维，（神经纤维传导动作电 位速度的快慢，和其直径成正比）。这就意味着伤害刺激信号的传导很慢。 怀孕第 8 周大脑皮层开始发育，到第 20 周时含十万亿个神经细胞。胎儿的 1 脑电图是间断性的，且两个半球不同步，第 27 周后才同步。第 30 周后能测到诱 发电位。第 28 周后，所有感受伤害性刺激的基本条件已具备。即对伤害性刺激 的感受系统并不是出生后才建立的，而是在出生前的 6 个月内就逐步形成，只是 它处于一种抑制状态。因此，新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号。新生儿 脊髓后角细胞的兴奋域值比年长儿为低。这些特性随着生长更明显。后角细胞的 兴奋域值随着接受一些伤害而进一步降低，如新生儿的小手术或每天的足跟针刺 采血等。因此，对一个伤害性刺激，新生儿可能比儿童或成人更感到疼痛。 有些人错误地认为：新生儿不能记忆疼痛的过程，因而没有后果。但是伴随 着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反应，可增加新生儿的致病率和死亡率。而在 疼痛之前给予局部麻醉、阿片类药物以及全麻可以降低这些应激反应。 尽管有关新生儿对疼痛的感知过程和大脑反应的认识还很少，但有证据表 明：新生儿的肾上腺皮质反应与伤害性刺激直接相关。新生儿如接受一个伤害性 刺激，如包皮环切、足跟采血、静脉切开等，均可表现为短时间的行为异常，如 哭闹增加、喂奶困难、睡眠异常等。婴儿早期有疼痛经历，可影响以后对疼痛的 反应。有些例子表明，生理学反应增强，而行为学反应迟钝。在不同的情况下， 也有相反的变化。新生儿在出生时接受无麻醉的包皮环切，在以后的一年内，对 疼痛刺激会出现“夸大的免疫反应”。而使用麻醉的新生儿，就没有这种反应。 结论：新生儿可能不会理解或记忆疼痛，但是哪怕是早产儿，都有能力感觉 伤害性刺激，而引发许多生理学和行为学的反应。这可转化为对以后的疼痛表现 出短时间或长期的行为异常。使用镇痛药降低这些应激反应和有害结果，因此， 无论何种治疗，均应尽可能地镇痛。 儿童的疼痛评价 如何对语言困难的儿童进行疼痛和治疗评价，是小儿疼痛治疗的一个挑战。 美国医疗机构评鉴联合会（JCAHO ）规定，接受疼痛评价和治疗是所有的 病人都有一个基本的权利。JCAHO 认为疼痛的评价是 “第五生命体症”。疼痛的 评价是处理疼痛的第一步，是制