喉垂直部分切除术后喉功能修复及重建探究进展.doc

喉垂直部分切除术后喉功能修复及重建探究进展 　　[摘要] 喉癌（Laryngeal carcinoma）是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其中声门型喉癌所占比例最高，近年来有发病率逐渐增高的趋势。喉癌的治疗方式是以外科手术为主的综合治疗。喉功能保全术是喉外科发展的主要趋势，保证生存率的同时能有效提高患者的生存质量。喉垂直部分切除术（Vertical partial laryngectomy）作为一种喉功能保全手术，是治疗声门型喉癌的主要术式。术后喉功能的修复与重建方式会影响喉功能的恢复，本文就该手术方式中喉功能的修复与重建方法做一综述 [关键词] 喉癌；喉垂直部分切除术；喉功能；修复；重建 [中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0159-03 喉癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤之一，人群的患病率约占全身各种恶性肿瘤的5.7%～7.6%，其中声门型喉癌在喉癌中所占比重超过50%，近年来喉癌的发病率有明显增高的趋势[1]。喉癌的治疗中以手术为主的综合治疗担当着重要角色。喉癌的外科治疗已经有150多年的历史，随着人类对喉的解剖、病理的深入研究及喉外科技术的创新发展，喉功能保全手术因其能够保全喉的吞咽、呼吸和发声功能成为了喉癌外科手术治疗的主要趋势[2]。喉垂直部分切除术作为一种喉功能保全手术，是治疗声门型喉癌的有效术式。喉垂直部分切除术在彻底切除肿瘤的前提下，尽量保留患者正常组织，修复和重建喉的部分或全部生理功能，从而提高患者术后生存率和生活质量，符合喉癌外科发展的趋势，这一理念也符合当今国际外科学关于微创治疗原则及保留基本功能的宗旨[3] 1 喉垂直部分切除术 喉垂直部分切除术是临床上治疗声门型喉癌的有效术式之一，在根除病变的基础上尽量保留喉的吞咽、呼吸及发音功能。近年来支撑喉镜下CO2激光声带部分切除手术的广泛开展，使喉部分切除术的应用减少[4]，但喉垂直部分切除手术不可被完全取代，因此须把握好手术适应证，其中患者的意愿和期望值也是重要影响因素。喉垂直部分切除术适应证为：一侧声带癌向前累及前联合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区不超过声带下缘下方1.0 cm，声带活动正常或受限者。手术切除范围包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2，健侧甲状软骨前0.5 cm，患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合和（或）对侧声带前0.5 cm。若癌肿累及一侧声带全长，向后累及声带突，在前者切除范围的基础同时切除前联合及患侧的杓状软骨，即喉扩大垂直部分切除术[5]。大量临床研究已证实T2声门型喉癌的治疗，目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的效果，5年生存率可以达90%，拔管率保持在80%～100%，发声功能大多满意[6]。张金花等[7]应用改良垂直半喉切除术治疗喉癌，疗效满意，认为改良术式可以较早拔管，患者的依从性也较好。张浩亮等[8]报道了保留喉软骨框架的喉垂直部分切除术，在保证完全切除病灶的同时尽量保留喉腔，喉功能恢复效果良好 2 喉功能的修复与重建 喉的主要功能是呼吸、发声、保护和吞咽，此外还包括喉的循环反射系统和情绪表达作用[9]。患者术后能否拔管、有无误吸及发声情况是评价喉功能的重要指标[10]。喉垂直部分切除术丧失了一侧声带，术后患者发音质量下降，为提高发音质量，临床上开展了众多重建新声带的方法，虽然组织材料移植能够修复喉缺损，但新建的声带其重量、体积以及张力与原有正常声带组织有着本质的不同，发音时其表面黏膜也不会像正常声带黏膜的振动，必然会影响声音质量[11]。另一方面，该术式切除范围相对较少，会厌功能一般完整，基本保留健侧声带和甲状软骨，喉的软骨支架结构仍在，术后呼吸、吞咽功能恢复比较满意。因此在术后喉腔修复问题上尚无统一定论，有学者主张不修复；在修复方法上也没有统一模式，各种方法均有报道。柳斌等[12]不主张应用皮瓣、肌皮瓣或舌骨肌瓣等方法重建声门，认为因修复不当会导致声门狭窄而不能拔管，长期带管将严重影响患者日常工作和生活，对其身心造成非常不利影响。目前喉垂直部分或扩大垂直部分切除术后残喉修复材料及方法众多，喉功能恢复时?g及效果不尽相同[13]，主要有创面直接对合、局部组织修复、甲状软骨外膜、胸骨舌骨肌筋膜、双蒂双肌瓣、颈前皮瓣等。各种方法的应用临床上均有报道，且各具特点，总之修复方法应遵循取材方便、操作简单、易于成活、喉功能恢复效果好的原则[14]。下面将临床常用的修复方法及其效果总结如下 2.1 甲状软骨外膜 甲状软骨外膜具有质地较韧、邻近术野、抗感染、易成活、喉空间影响小、易固定的特点，是声门癌垂直喉切除术修复的理想材料。取材时与手术视野在同一区域，操作简便；有利于拔管，减轻了患者的痛苦，缩短