对基层医疗机构一般诊疗费医保支付政策的探索.doc

对基层医疗机构一般诊疗费医保支付政策的探索 　　[摘 要]新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，加快了医疗卫生事业的发展，而医保制度改革是当前面临的一个重要问题。在改革的过程中，医保付费制度改革又是一项重要的任务。文章通过乳山市城乡居民医保整合前后对基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策的探索，总结出了总额预付制对医疗费用增长控制是最有效途径。并提出了借助信息化手段，强化监管方式，引导基层医疗机构自主合理控费 [关键词]医保付费；一般诊疗费；总额预付制；信息化手段 [DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.05.0 随着全民医疗保障制度的建立，医保已不仅仅是医疗费用的支付者，应该成为医疗资源合理配置的引导者，发挥在新医改中的主导力量，着力解决医保在基层医改中所面临的“瓶颈”问题，通过不断完善政策体系，创新管理方式，来提升医保服务基层医改的能力。而基层医改的重点是基层医疗卫生机构，具有一头连着城区，一头连着村庄，集基本医疗服务、公共卫生服务和农村卫生管理等职能于一身的特殊性。为了充分调动基层医疗卫生机构和广大乡村医生的积极性，李克强总理在2015年1月19日国务院常务会议再次决定，将当年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。并明确表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。国务院办公厅早在2010年12月10日发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中已提出，要在基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策，但全国各地进展情况不一。特别是新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，2013年，国务院办公厅发布的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中再次提出，将全面实施基层医疗卫生机构一般诊疗费，标准原则上10元左右，要严格落实一般诊疗费医保支付政策。乳山市于2013年在威海地区率先实施通过初步探索成效明显 1 实施背景 基层医疗机构中作为三级卫生网网底的村卫生室及乡村医生队伍普遍存在经济社会待遇不高，职业吸引力不强，业务量较大，却承担了农民门诊就诊量的60%左右，超过一半的乡村医生平均月业务收入只有1000元左右，乡村医生生存压力日益加大。目前乳山市乡村医生待遇及收入主要由基本公共卫生服务经费补助、基本药物零差价销售补助、一般诊疗费收入和财政专项补贴构成。同本地区其他兄弟市区对实行基本药物制度的村医月补助标准800元相比，乳山市人均每月仅580元，实际发放的补助金额除与绩效考核挂钩外，还与药品销售量有关，部分乡村医生收入还低于补助标准。虽然乳山市出台了乡村医生专项补助政策，但补助金额偏少，每人每月只有80元，对乡村医生的帮扶能力有限。基于上述情况，2013年乳山市在威海地区率先实施一般诊疗费政策，由一般诊疗费取代了医疗收入，将此作为基层医疗机构补偿渠道之一。实施三年来全市乡医一般诊疗费年收入为300万元左右，占工资组成部分的24%，均由新农合及医保基金支付。2014年城乡居民医疗保险整合后，威海市人力资源与社会保障局及时出台了《关于居民基本医疗保险有关问题的通知》，明确了一般诊疗费政策继续执行，保持政策的连续性，以充分调动基层医疗机构医务人员及广大乡村医生的积极性，为分级诊疗，双向转诊，小病不出村，首诊在基层提供了基本保障；为合理利用医疗卫生资源，节省医保基金起到了积极作用 2 实施内容 2.1 收费标准的确定 按照威海市物价局（威价发[2012]8号）文件规定，一般诊疗费由现行的挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液费）以及药事服务成本组成。具体标准为：基层医疗卫生机构，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村卫生室不分注射与非注射每人次5元。对注射型及纳入门诊特定病种治疗和补偿的慢性病患者，一般诊疗费的治疗疗程分别为3天、15天，疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费 2.2 分配方法的确定 为了确保新农合基金合理支出，杜绝套取新农合基金行为，对一般诊疗费实行总额预付制。依据全市镇卫生院及村卫生室上一年度的实际门诊人次和参保人数，对一般诊疗费进行分配 村卫生室按所辖村参保人数的2倍来确定就诊人次，如所辖村的参保人数为1000人，该村卫生室年度就诊人次执行定额为1000X2=2000次。也就是说，如该村卫生室年度执行人次在2000人次以内，新农合基金将据实支付。如超过2000人次，就不得再收取患者的一般诊疗费 镇卫生院一般诊疗费以上一年度门诊量上调10%进行确定。一般诊疗费按注射型和非注射型各占50%的标准核算。如上一年度的门诊量为20000人次，那么该镇卫生院一般诊疗费执行定额为20000X1.1X9X80