对比剂肾病发病机制及预防策略探究进展.doc

对比剂肾病发病机制及预防策略探究进展 　　【摘要】 近年来，临床上越来越多的应用对比剂，主要应用于医学影像检查、心脑血管及肿瘤疾病介入治疗中，由此一来，由对比剂造成的急性肾损伤发生率逐渐提升，严重影响患者的肾脏功能，降低患者预后，且增加患者治疗期间的经济负担。目前，研究者以及临床中已经广泛的重视对比剂肾病的预防及治疗，取得了一定的研究进展。本研究综述了对比剂肾病发病机制与预防策略的研究进展 【关键词】 对比剂肾病； 发病机制； 预防策略 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）30-0161-03 对比剂使用48 h内，新发肾功能障碍，且未发现其他引发原因，或者加重原有的肾功能障碍称之为对比剂肾病（CIN），临床诊断时，诊断标准为血肌酐增高25%以上，或升高44 μmol/L以上。现阶段，医源获得性肾衰竭病因中，占据第三位的为对比剂肾病，病死率较高，需要采取相应的预防措施降低CIN的发生率。本研究中，介绍了CIN的发病机制及预防策略 1 CIN流行病学 目前，临床上尚未形成统一的诊断CIN的标准，导致各家在报道CIN发病率时各异。关于CIN的诊断标准，欧洲泌尿生殖学会所提出的受到广泛的认可：血管内注入对比?┖螅?血肌酐在3 d内增高超过25%，或升高44 μmol/L以上时即可判断患者发生CIN[1]。但患者的年龄、性别等相关因素在很大程度上影响血肌酐的水平，因此，有学者提出，反映CIN时，采用肌酐清除率[2]。近年来，人们越来越警惕CIN，分析相关的危险因素后，有针对性的预防，一定程度上降低了住院患者CIN的发病率，而且改进了含碘对比机，将其肾毒性降低，尽管如此，CIN的发病率依然较高。CIN发生后，会增加院内相关事件发生率，比如大出血、靶血管血运重建等，而且会增加死亡、卒中等远期严重不良事件的发生率，这说明，远期不良事件发生、发展过程中，CIN促进作用明显 2 CIN的发病机制 2.1 肾脏血流动力学改变及髓质缺血性损伤 CIN发病机制中，最为主要的一项即为肾脏血流动力学改变。人体血流动力学被对比剂改变后，包含收缩相及舒张相。血管内部注入对比剂后，血液中流入对比剂，促进血浆渗透压提升，增加血容量，因此，在第一阶段中，会短暂扩张肾脏血管，时间为20 min左右[3]。之后，随着尿液，大量的流失水、钠及其他电解质，减少血容量，肾素、血管紧张素等缩血管物质的释放受到反射性刺激，故而第二阶段中，会痉挛性收缩肾血管，时间为4 h左右，或更长[4]。第二阶段时，血管中舒张因子和收缩因子的平衡被打破，缩血管物质占据的比例增加，导致血管收缩，重新分布肾内血流，髓质相对缺氧，血液由此流至肾皮质，而髓质对缺氧的敏感性非常高，因而产生严重的缺血缺氧性损伤[5]。同时，钠的重吸收和运送由髓质负责，第二阶段中会排出大量的水、钠，导致氧及能量过多的消耗，造成髓质工作负荷增加，进一步加重髓质缺血缺氧性损伤。在这一系列变化的影响下，肾脏细胞发生坏死或凋亡，损害肾功能 2.2 肾小管的直接损伤 CIN发生、发展中，起到关键作用的为活性氧引起的氧化应激。对比剂进入人体后，导致肾脏血流动力学发生变化，增高肾内渗透压，并导致肾实质发生缺血缺氧性损伤，黄嘌呤氧化酶被激活后，分解腺苷，产生活性氧（ROS）[6]。在生理条件下，ROS产生的量比较少，机体酶系统可迅速的将其清除，并不会损伤机体，但ROS产生过多，酶系统不能有效清除时，Ca2+/Mg2+依赖性核酸内切酶会被多余ROS激活，导致核酸结构及功能受到破坏，DNA分子损伤，氧化、交联蛋白质和氨基酸[7]。细胞凋亡中，第二信使为ROS，结合刺激信号，可磷酸化p53，促进其结合Bax启动子中的p53结合位点，导致Bax被上调，抗凋亡基因Bei-2的表达下调，线粒体在Bax促进作用下，前凋亡分子细胞色素c及凋亡诱导分子的释放量增加，导致Caspases家族被激活，诱发细胞凋亡[8]。生物膜在ROS影响下，完整性被破坏，脂质过氧化物产生量显著提升，导致细胞微环境稳定状态被打破，诱导细胞凋亡，损伤组织，并影响脏器功能。诱导型NO合酶（iNOS）在上皮细胞氧化应激的促进作用下，增加产生量，肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等为iNOS的分布位置，iNOS产生量提升后，或增加NO的释放量，尽管超氧阴离子可被有效清除，但二者发生反应后，过氧亚硝基阴离子生成，氧化性更强，过氧化内环境下，增加其氧化性，导致氧化损伤加重[9] 2.3 肾小管的间接损伤 对比剂使用后，重新分布肾内血流，肾髓质相对缺氧，导致血液流向肾皮质，造成缺血缺氧性损伤髓袢升支粗段，同时，水、钠在对比剂高渗作用下，会增加