应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折临床探究.doc

应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折临床探究 　　[摘要] 目的 探讨应用三柱理论结合有限切开治疗Pilon骨折的临床疗效。 方法 自2012年1月～2015年6月，我院应用三柱分型理论结合有限切开对20例Pilon骨折患者进行治疗。 结果 4例出现切口边缘少许坏死结痂，经换药后均愈合，余病例均一期愈合 。所有患者获得9～16个月随访，平均（12.1±2.3）个月，随访期内无内置物松动、断裂；末次随访骨折均已骨性愈合，平均愈合时间4～7个月，末次随访依据AO/FAS踝-后足评分量表进行临床疗效测评，优9例，良7例，一般2例，差2例。 结论 采应用三柱分型理论有限切开治疗闭合性Pilon骨折临床效果满意 [关键词] Pilon骨折；三柱理论；有限切开；微创经皮内固定术 [中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0051-03 Pilon骨折是指胫骨远端轴向暴力或下肢的扭转暴力波及胫距关节面、胫骨远端干骺端的骨折，常合并有腓骨远端骨折（约75%～85%）和严重软组织挫伤[1]。Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，骨折术后易发生创伤性关节炎、局部皮肤坏死、骨外露、感染、关节活动度受限等并发症，致残率较高，是临床骨科最具有挑战性的骨折之一。如何有效重建固定骨折、减少手术并发症、恢复患者的生活质量是治疗Pilon骨折的重大课题。微创钢板接骨（MIPO）技术是现今流行的一种技术，这项技术减少了骨折的暴露面、降低了对软组织进一步损伤，因此，通过在骨折处骨膜外插入骨板，减少了骨膜抬高和剥离，进而提高骨折愈合和踝关节功能修复[2]。自2012年1月～2015年6月，我院应用三柱分型理论结合有限切开对20例Pilon骨折进行治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者20例，男13例，女7例；年龄22～70岁，平均42.1岁。骨折均合并腓骨远端骨折且为闭合性骨折，排除病理骨折。骨折按强调胫骨关节面损伤程度的Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型17例；根据贾斌等[3]基于CT的Pilon三柱分型：中间柱加外侧柱6例，三柱14例 1.2术前准备 患者入院均行外固定架或跟骨牵引消肿，一般在骨折后7～14 d，待软组织肿胀消退出现皮肤褶皱后行有限切开复位内固定术；术前拍摄标准胫腓骨远端前后位和侧位X片、CT平扫及三位重建依据三柱分型理论判断骨折类型并制定手术计划 1.3手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，合并腓骨骨折的患者首先于腓骨后外侧切开复位固定腓骨远端骨折、恢复长度；然后在胫骨远端前内侧作有限弧型切口，长5～6 cm，直视复位骨折断端及恢复压缩关节面，骨缺损较多者予以自体骨或人工骨植骨，用剥离器在深筋膜和骨膜之间分离建立隧道，再将锁定钢板由隧道远端向近端推移，在C型臂X线机透视下明确胫骨远端关节面恢复情况、干骺端骨折的对位对线。复位胫骨骨折及关节面时尽可能保护软组织，减少对碎骨块附着骨膜的剥离，避免形成游离骨块，术中复位时先复位较完整的柱侧，以中柱复位为重点，通过踝关节中立位时距骨的模板作用，复位中柱前侧Tilleaux-Chaput骨块和中柱后侧Volkmann骨块，临时克氏针固定。放置内侧支撑接骨板，必要时结合前方接骨板固定中柱及胫骨前外侧骨块，远端近关节面螺钉置入时均在C型臂下进行，避免内置物及植骨、碎骨片进入关节内 1.4 术后处理 术后抬高患肢消肿，不行石膏托等外固定，术后3 d开始踝关节背伸、跖屈活动功能锻炼，术后14 d拆除切口缝合线；术后1、3、6、9个月复查标准胫腓骨远端前后位和侧位X片，同时观察踝关节活动度、疼痛情况 1.5评价标准 AO/FAS踝-后足评分量表依据踝关节疼痛、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离（街区）、地面步行、前后（屈伸）活动、后足（内外翻）活动、踝-后足稳定性、足部对线等方面进行分级评分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般， 　　手?g时机的选择主要视患者踝关节肿胀程度及皮肤条件决定，手术时机的选择对于Pilon骨折的治疗极为关键，合理手术时机可以降低术后如皮肤坏死、软组织感染等并发症。小腿的皮肤是人体全身微循环最差的部位之一，由于胫腓骨远端解剖特殊性，此处皮下组织较薄，局部软组织伸缩性及储存量少[5]；结合Pilon骨折易合并软组织损伤，出现严重肿胀，甚至大量张力性水泡形成，早期可行外固定架或跟骨牵引维持肢体解剖长度，防止软组织挛缩，抬高患肢消肿，一般在骨折后7～14 d待软组织肿胀消退出现皮肤褶皱后进行切开复位内固定术[6，7]；Sirkin等[8]发表了一个治疗Pi