枕大池切开引流对侧脑室外引流治疗小脑出血破入脑室的影响.doc

枕大池切开引流对侧脑室外引流治疗小脑出血破入脑室的影响 　　【摘要】 目的：探讨枕大池切开引流对高血压病小脑出血破入脑室治疗中侧脑室外引流置管时间的影响。方法：选取2014年7月-2015年1月本院及东莞市人民医院自收治的高血压病小脑出血破入脑室的患者10例，行后颅窝开颅血肿清除术，术中同时采用枕大池切开引流（治疗组），术后行侧脑室及枕大池尿激酶灌洗，记录侧脑室外引流置管时间；并选择原有行后颅窝开颅血肿清除寰枕减压术及侧脑室外引流术的患者为对照病例（对照组），比较两组观察指标的差异。结果：治疗组侧脑室外引流平均置管时间为（4.00±2.49）d，对照组为（7.30±2.00）d，两组比较差异有统计学意义（t=3.270，P 　　对照组：随机选取过去3年中本院及东莞市人民医院原有行后颅窝开颅血肿清除寰枕减压术及侧脑室外引流术的Ⅲ、Ⅳ级患者10例，其中男7例，女3例；年龄40～71岁，平均55岁；发病至治疗时间为2～18 h，平均为5 h；其中Ⅲ级（GCS评分10～12分）5例， Ⅳ级（GCS评分6～9分）5例；均有高血压病病史；均经头颅CT检查确诊。出血量以多田氏公式T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×slice（层面）来计算大概值。血肿量≥25 mL 3例，10～15 mL者7例。所有患者出血均破入脑室系统，并伴有四脑室铸形及侧脑室不同程度扩张。出血部位：小脑半球7例，小脑蚓部及脑干背侧3例 1.2 脑出血后GCS与意识状况分级比较 GCS评分14～15分为Ⅰ级，13分为Ⅱ级，10～12分为Ⅲ级，6～9分为Ⅳ级，3～5分为Ⅴ级 1.3 方法 手术治疗 （1）切口：取俯卧头前屈位，旁正中或正中线直切口，自枕外粗隆至颈椎1、2棘突处逐层切开止血。（2）颅骨开窗：先在一侧枕骨鳞部钻一孔，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除扩大骨窗直径约3～5 cm，必要时向下咬开枕骨大孔后缘。（3）硬脑膜切开：做瓣状切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开。（4）显露颅后窝结构：将硬脑膜瓣向横窦方向翻开，显出小脑下面、下蚓部、扁桃体及枕大池。（5）颅内操作：清除小脑内血肿，视手术情况所见酌情吸取部分第四脑室血块；切开枕大池放出血性脑脊液，置引流管于枕大池内，引流管并留置侧孔于硬脑膜外；同时另置一条引流管于小脑血肿腔内。（6）缝合创口：硬脑膜不做修补，敞开硬脑膜。逐层严密缝合，固定引流管 围手术期治疗：术后枕大池引流管置高于外耳道连线上3～4 cm进行持续引流；如术前术后因病情需要行侧脑室钻孔外引流术，可将侧脑室引流管置高于外耳道连线10～15 cm处，使其与枕大池引流管之间形成压力差；并视情况调整引流管高度，两引流管引流总量适宜控制在400～500 mL，加强引流管的护理。手术后24 h根据病情需要向侧脑室引流管内注射尿激酶。观察脑脊液颜色及波动情况，于术后第1、3、5、7、12天复查头颅CT，并术后12 d内每天行脑脊液常规检查，根据头颅CT复查结果及脑脊液引流情况拔除枕大池引流管及侧脑室引流管。5 d内视情况拔除枕大池引流管，尽早拔管可防止脑脊液皮漏。侧脑室引流管可留置7～12 d，拔管前闭管48 h，如无颅内高压表现，结合复查头颅CT如无脑积水时即可拔管 同时，两组术后均加强护理；拔除侧脑室外引流管后予20%甘露醇脱水降颅压，其应用时间最好不要超过8 d[1]；头孢三代抗生素预防颅内感染；高血压病脑出血发病后两周内癫痫发生率为2.7%～17.0%[2-5]，如出现癫痫发作，可用安定控制，但不主张对既往无癫痫病史的患者使用以苯妥英钠为主的抗癫痫药预防癫痫发作，因其会显著增加高血压病脑出血患者发病后90 d时的致死致残率风险[6]；加强控制血压，急性ICH强化降压实验发现强化降压组血肿体积呈明显下降趋势[7]，再者，ICH发病后的14 d内，患者病死率与血压呈“U”形关系[8] 1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两样本均数间比较采用t检验，以P 　　枕大池又称小脑延髓池，属于最大的蛛网膜下池，位于颅后窝的后下部，小脑下面、延髓背侧面与枕鳞下部三者之间，向上通第四脑室，紧邻第四脑室，第四脑室的脑脊液借正中孔及外侧孔流入此池[14]。脑室内淤血可沿着脑脊液循环途径进入枕大池，进而进入蛛网膜下腔。因此，就解剖学上来说，枕大池紧挨第四脑室，高血压病小脑出血破入脑室常造成第四脑室铸形，及时切开枕大池清除积血并置管引流有助于第四脑室血肿的清除，进而可尽早打通脑脊循环通路，解除急性梗阻性脑积水。就脑脊液循环途径来说，引流枕大池淤血可从源头上减少积血流入蛛网膜下腔，同时亦可尽早有效的引流蛛网膜下腔积血，从而尽可能避免蛛网膜粘连引起的迟发性梗阻性脑积水；充分引流枕大池脑脊液，利用脑脊液循环流向冲刷