单位工程安全文明施工综合评价书.docVIP

编号： 单位工程安全文明施工 综 合 评 价 书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： （盖章） 项目经理： 安全员： 建设单位： （盖章） 监理单位： （盖章） 青川县建设工程质量安全监督站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓 名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评分平均分 自评等级 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安监机构各次抽查记录表（监督机构填写） 序号 检查日期 形象进度 抽查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平均分 工程总体评价意见 工程总体评价等级： （监督机构公章） 分管站长： 站长： 年 月 日 安全文明施工措施评价及费率测定表 工程名称 工程规模 发包人 承包人 工程合同价 工程地点 开工日期 计划竣工日期 现场评价情况 评价单位及人员 评价单位及人员 总分 等级 安全监督管理机构意见 (盖章) 年 月 日 施工期间承包人是否发生四级以上（含四级）质量安全事故 是□/否□ 安全监督管理机构意见 (盖 章) 年 月 日 工地地面是否做硬化处理 是□/否□ 安全文明施工措施费费率 基本费费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 现场评价费费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 总费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 安全文明 施工措施 费费率测 定机构测 定 意 见 (盖章) 年 月 日 附件：