危化经营许可证申请表.docVIP

危险化学品经营 许可证（甲）申请表 申请企业 泸州万隆科技开发有限公司 经 办 人 杨锦 填表日期 二0一三年七月二十八日 泸州市安全生产监督管理局 二O一三年七月二十八日 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名详细表。 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。 企业名称 泸州万隆科技开发有限公司 注册地址 泸州市江阳区江阳中路42号12楼 联系电话 0830—2588351 传真 2588372 邮政编码 646000 企业网址 电子信箱 Lzwlkjyxgs@163.com 企业类型 有限公司 公司类别 分公司□ 子公司□ 办事处□ 非企业类型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 企业属性 其他隶属企业 登记机关 泸州市江阳区工商行政管理局 法定代表人 杜明亮 安全负责人 杜明亮 职工人数 7 技术管 理人数 1 安全管 理人数 1 注册资本 500万元 固定资产 80万元 上年销售额 300万元 经营场所 地址 泸州市江阳区江阳中路42号12楼 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学 品范围 剧 毒 化学品 氰化钠、氰化钾、氰化亚铜 其他危险化学品 丙酮甲苯硫酸盐酸高氯酸铵重铬酸钠重铬酸钾重铬酸钡硝酸铈铵硫酸铜二氯甲烷酸钡乙酸铅四氯化钛硫酸铅乙酸安全员安全责任制度安全检查制度61001 氰化钠 61001 氰化钾 61001 氰化亚铜 其 它 危 险 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 11081 高氯酸铵重铬酸钠重铬酸钾重铬酸钡硝酸铈铵 61519 硫酸铜 二氯甲烷酸钡乙酸铅 四氯化钛硫酸铅乙酸丙酮甲苯硫酸盐酸 9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 □ 10、安全管理制度 □ 11、危险化学品事故应急救援预案 □ 12、经销品名详表 □ 初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 三、现场核查情况： 1、 零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定 □ 2、 零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定