哺乳动物咬伤经典临床处理途径.docVIP

JAAOS 综述：哺乳动物咬伤经典临床处理途径 Stephen A Kennedy 等人近期在 JAAOS 上撰文，就人和动物咬伤如何处理进行了总结，里面回答了诸如，被乙肝患者咬伤有没有关系等问题，推荐大家看看，也欢迎大家把这篇内容推荐给身边的非医生朋友，这篇文章适合的人群不应该只是医生，也应包括普通的老百姓。 手是人体最为常见的咬伤部位，因手部的解剖特点、动物咬伤的类型，和寄居在哺乳动物体内的细菌和病毒等不同，即便是轻微的咬伤也可能导致严重的感染。人和动物咬伤通常会导致多重细菌感染，包括厌氧菌和需氧菌。巴氏杆菌属是狗和猫咬伤最为常见的细菌种类，艾肯菌属是人咬伤最为常见的细菌种类。 其他如链球菌、金葡菌也是所有哺乳动物中较为常见的细菌。尽管在世界各国公共卫生机构的努力下，狂犬病的传播得到了极大的改善，但是犬咬伤仍是目前狂犬病传播的最常见原因。 人咬伤会传播的疾病包括 HIV，乙肝，丙肝，特别当被咬伤的伤口有血液暴露与外界环境中。对哺乳动物咬伤的恰当处置需要临床医生能够识别咬伤伤口的种类，早期对创面进行清创，评估损伤的机构，感染的预防等。 依据患者咬伤程度和损伤的结构不同，需要手术修复坏损的结构组织，而这类伤口在清创早期时不应当关闭。伤口感染通常需要清创，经验性使用抗生素，以及延期的创面组织结构重建。 损伤的解剖结构和机制 解剖结构 因手部独特的解剖结构，在手部的咬伤通常很容易受到撕裂，损伤浅表处的肌腱，神经，骨骼及血管等。尽管手部血供较好，但浅表感染在无治疗时容易播散。人类打斗咬伤是人类较为常见的咬伤方式（图 1），掌指关节咬伤最为常见。拳头攥紧时皮肤绷紧，导致皮下组织缺乏保护，容易受损。 有研究发现，约有七成的患者打斗时的咬伤伤口穿透皮下，直至伸肌装置和关节囊，损伤关节和软骨，当拳头放松后，紧绷的皮肤错位，损伤的结构进入到一个相对封闭的环境内，若忽视了探查，可能导致非常严重的后果（图 2）。 图 1：打斗过程中出现的手咬伤 图 2：图示打斗过程中的咬伤所可能出现的情况。A 图，拳头攥紧时被牙齿咬伤，B 图，拳头放松后被咬伤的肌腱和关节面因组织的相对运动，出现错位，被正常组织覆盖。 牙齿闭合性咬伤 延迟闭合性咬伤通常由牙齿在软组织上直接闭合导致，咬伤通常穿透背侧和腹侧的皮肤，导致咬伤部位的对应结构损伤并被口腔菌群污染，咬伤部位通常可以见到相应齿痕。近端部位咬伤发生感染的可能性较低，而远端部位，如手，腕等，感染的可能性增加。 犬咬伤 犬咬伤的严重程度、犬的品种、喂养方式、训练方法和咬伤环境相关。大的犬类，特别是训练用来做守卫的犬类，其咬伤所造成的损伤更为严重。成年犬类的牙齿撕咬力量可以超过 300 膀（图 3A,B）。严重的软组织咬伤会合并有浅表的细菌感染，往往需要积极的清创治疗，对有软组织缺损的咬伤创面，清创后需要软组织的重建。 猫咬伤 尽管猫类的咬肌力量不如狗类那么强大，但它的牙齿非常尖锐（图 3C）。猫类动物咬伤的伤口类似针刺样，可以深达皮下组织（图 3D）。文献报道约 30-50% 猫咬伤患者会合并有细菌感染，而犬咬伤的患者，发生感染的概率约在其一半左右。 图 3：A，B，犬咬伤创面；C，D，猫咬伤创面 疾病传播和细菌学 人咬伤 在人体中有发现超过 600 种细菌，对人咬伤伤口进行细菌培养通常会发现有多重细菌。侵袭性艾肯菌属约占所有细菌种类的 17%-30%。HIV，HBV，HCV 等可以通过人咬伤传播，但是上述情况较少发生（表 1）。 唾液内抑制酶类会使 HIV 病毒的感染能力失活，所以人咬伤传播艾滋病的可能性基本可以忽略。但是，但咬伤创面内出血，则其感染 HIV 的可能性将大大增加（0.1%-0.3%）。 若被已知 HIV 病患者咬伤，并且创面有出血，按照 CDC 推荐，这类人群需要接受暴露后预防。其方法是接受抗逆转录药物预防，服用周期为 28 天。接受暴露后预防的患者需获取血液标本以确定暴露前患者是否为艾滋病携带者，并且在 3、6 个月时再次复查。 表 1：人类和动物咬伤后会传播的病毒感染种类 HBV 病毒仅在患者皮肤有破损时通过唾液传播。若咬伤导致创面出血，则需进行 HBV 病毒的标准预防。在预防前需获取咬人者的乙肝病毒表面抗原状态，或尽早进行乙肝疫苗接种。 被 HCV 感染者咬伤后双方均需要接受检测，因血液传播疾病可以从被咬者传播至咬人者，随访并不需要特别的药物预防，但是需在伤后 4、6 个月时检查 HCV 的抗体状态。 犬和猫咬伤 和人咬伤相似，猫和犬咬伤的伤口通常也是多重细菌创面。一项研究发现，混合性的厌氧菌和需氧菌占所有猫、犬咬伤创面的 50% 以上，平均每个创面内培养出 5 个以上的细菌。多个研究提示巴德菌属是最为常见的细菌种类，占犬咬伤的 50%，占猫咬伤的 75%。 巴德菌属是革兰氏阴性，特需厌氧菌