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城镇职工基本医疗保险业务须知 一、禅城区城镇职工基本医疗保险政策简介 ★ 缴费标准及基金管理 （一）、缴费标准： 1、在职参保职工： 1）本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数*×6.5%；个人每月缴纳：缴费基数*×2%。设立医保个帐户。 2）非本市户籍：单位每月缴纳：缴费基数*×6.0%；个人不缴纳，不设立医保个人 帐户。但可选择按本市户籍的标准缴费，设立医保个人帐户。 * 注：缴费基数为上年度市在岗职工月平均工资的80%，下同。 新参保人员从办理参保手续起，并连续缴费满90天后才能享受医疗保险（含生育保险）待遇。中途中断缴费超过30天后续保的，视作新参保。 3）在领失业保险待遇的失业人员： 单位每月缴纳：缴费基数×6.5%，个人每月缴纳：缴费基数×2%，均由失业保险基金划拨，设立医保个人帐户。 4）在上述单位的征缴比例中，划出0.5%建立生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。 2、退休职工： 同时符合下列两个条件的，不用缴费，享受医保待遇： ① 退休时医保年限（含视同缴费年限）满 25 年； ② 外市转入的参保人办理退休时，其在本市的医疗保险实际缴费年限须满10年（含退休前已离开原中央、省属单位的人员）。 退休时未满足上述条件的，必须由本人分别按办理补缴时医保缴费基数的6%一次性补足差额缴费年限后的次月，方可享受医保待遇。 注：每年的7月份为年度调资时间；办理补缴业务时间为每月的25日前。 （二）、基金管理： 1、个人帐户（按本市户籍标准缴费的参保人）： ① 在职（含失业人员）：个人缴纳的2%全部划入，单位缴纳部分每人每月按缴费基数的 0.8% 划入； ② 退休：每月按缴费基数的3%划入。 2、统筹基金： 除划入个人帐户和生育保险基金外，其余保险费用于建立医保统筹基金。 3、医保补充保险费： 医疗补充保险费每人每月为5.1元，全部由统筹基金支付。 ★ 医疗保险待遇 （一）、待遇范围： 1、床位费：按不高于45元/日纳入。 2、药品范围： 按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《佛山市基本医疗保险和工伤保险药品（医院制剂）目录》（佛劳社[2006]2号）执行，甲类药品费按100%纳入，乙类药品费按90％纳入，《药品目录》以外的其他药品费不纳入。 3、检查、治疗及其他费用标准： 按《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《关于执行〈广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉等三个文件的意见》（佛劳社[2007]110号）、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》（2006年版）和《转发卫生厅等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（佛人社【2011】298号）核定。 （二）、不属医疗保险范围： 1、计划生育手术发生的费； 2、属于他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）； 3、属于违法违纪或自残、自杀、酗酒等故意行为造成的医疗费； 4、高级特殊病房或特需医疗服务的费用； 5、在境外以及港、澳、台等地区就医发生的医疗费； 6、属工伤保险范围的医疗费； 7、医疗保险规定不能报销的其他费用。 （三）、待遇支付标准： 1、住院（含门诊特殊项目）医疗费用。 医保统筹基金支付额＝[住院费用总额－不纳入医保范围费用（包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等）－起付标准（详见表1）]×报销比例（详见表 2 ）。余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险（商业保险公司）负责赔付。 表 1：统筹基金起付标准（元） 统筹基金 起付标准 医院等级 起付标准（元） 在职 一级 400 二级 600 三级 1200 退休 一级 300 二级 500 三级 1000 表2：报销比例（%） 医院级别 在 职 退 休 备 注 一级 98 100 因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及 肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的 参保人，报销比例为90%。 二级 90 93 三级 85 85 注： 1）经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付； 2）因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付； 3）经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付； 4）未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。 2、门诊特定病种医疗费用 ① 报销比例：属于门诊特定病种且纳入基