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妊娠合并血小板减少病例讨论 分类： 妊娠合并血小板减少病例讨论(供产科医生阅读) ??? 患者XXX，女，34岁，住院号62631，因“停经39周，阴道溢液12小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。??? 现病史:平素月经规律，停经40天自觉恶心、厌食，2个月后自然缓解，停经4个半月自觉胎动，渐活跃至今，孕期无鼻出血及牙龈出血，无皮肤瘀斑及紫癜，无下腹疼痛及阴道流血，无头晕眼花等自觉症状，七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症状缓解，12小时前无明显诱因阴道溢液，到当地医院就诊，化验血常规时发现血小板减少转来我院，门诊以“5-1产孕足月，血小板减少”收入院。??? 既往史:素健，无食物及药物过敏史，否认贫血及出血性疾病。??? 月经生育史:16岁? 4～5/30? 2005、5、1(农历)，孕5产1,流产3次，自然分娩1次，平时无月经过多。??? 查体:T36.5、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，颜面无明显苍白，牙龈轻微肿胀无渗血，躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜，全身浅表淋巴结无肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心率90次/分，心肺听诊未闻及明显异常，足月腹型，腹壁无压痛及反跳痛，无肌紧张，腹部叩诊移动性浊音阴性，肝脾触及不满意，叩诊浊音界无扩大。??? 产科情况:胎儿约3300g,头先露，左枕前位，胎心144次/分，无宫缩，内诊骨产道无异常，宫颈容受25％，扩张0㎝，胎膜已破，有羊水溢出，PH试纸碱性。血常规:白细胞总数5.2×109/L，中性粒细胞70.9，红细胞计数2.91×1012/L，血红蛋白108.3g/L，血小板总数47×109/L。??? 尿常规:潜血阴性。??? 血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原3.88g/L，凝血酶时间13.20秒。??? 骨髓穿刺:未作。??? 心电图:窦性心律，正常心电图。??? B超:BPD9.0㎝、FL7.0㎝、HC30.7㎝、AC32.4㎝，羊水指数9.2㎝，左侧壁胎盘级，S/D2.55，单胎臀位。??? 临床诊断:5-1产妊娠39 4/7周枕左前位未临产、胎膜早破、妊娠合并血小板减少。??? 病人于当日18:20分出现不规律宫缩，羊水略混浊，孕妇及家属要求行剖宫产术，行术前准备，备好机采血小板2单位，20:50在局麻加静脉复合麻醉下行剖宫产术，切开皮肤时，出血较多，略稀薄，故同时输入机采血小板2单位，于21:00挽出一女婴，重3375g，评8分，发育正常，新生儿脐血血小板:未采。术中见后羊水度粪染，手术经过顺利，子宫收缩良好，子宫断面出血不多，21:25分手术结束，术中出血量300ml(术前当日与术后3日对比，血红蛋白下降1.09g)，术野见凝血块。术后入ICU观察，阴道无活动性流血，腹部切口敷料无渗血，5小时后安返病房。术后常规补液、预防性应用抗生素及对症治疗，术后补充诊断：胎儿宫内窘迫。2006、3、15复查血常规，白细胞总数8.6×109/L，中性粒细胞84.0，红细胞计数2.61×1012/L，血红蛋白97.4g/L，血小板总数91×109/L，产妇于术后四整天痊愈出院。 问题1-血小板减少原因一时难以确认时如何书写疾病诊断？1、妊娠期间发生的血小板减少发生率6.6～11.6%比较笼统→生理、病理、原发、继发妊娠合并血小板减少妊娠合并血小板减少症妊娠血小板减少症(《产内疾病诊治》228页)2、PAT发生率5.4～8.3%妊娠期血小板减少症妊娠伴发血小板减少症妊娠生理性血小板减少非病理性血小板减少症3、ITP妊娠合并原发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜发生率3.7％ 问题2-妊娠期间血小板↓的原因1、妊娠生理性血小板减少(PAT)，占73%正常非孕妇女血小板150～400×109/L孕晚期血小板有5～8％减至150×109/L有0.9％＜100×109/L与孕妇血容量↑→血液稀释、 胎盘利用↑、血小板消耗↑有关2、重度妊娠高血压疾病，占21%HELLP综合征、先兆子痫3、免疫功能紊乱，占4%原发性血小板减少性紫癜(ITP)，分三型ITP-型→最多见，多有ITP病史ITP-型→早孕期血小板＜5万ITP-型→孕期突发一过性血小板严重↓抗磷脂综合征、甲亢、结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)4、其它，占2%妊娠期肝内胆汁淤积症再障、白血病脾功能亢进大量出血-大量输血骨髓病变→骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤(ＭＭ)、巨核细胞增生不良性血小板减少消耗性凝血功能障碍胎盘早剥、羊水栓塞、DIC药物性血小板减少如:阿斯匹林