妊娠期外阴阴道念珠菌病.docVIP

妊娠期外阴阴道念珠菌病????念珠菌是革兰阳性单细胞真菌，能以孢子形式定植于阴道内，不引起症状，此时称为念珠菌定植状态。当机体抵抗力下降，阴道内环境改变时念珠菌优势繁殖、毒力增强，随后出现临床症状。能引起人和动物感染的念珠菌有多种，最常见的是白色念珠菌 ( candidias albicans, CA ) 感染，妊娠期也不例外，其次是光滑念珠菌感染。 ???一、妊娠期易感因素 ????1.雌激素水平上升 ????Fidel、Steel 等[1]在去势后的小鼠身上注射外源性雌激素，随后在其阴道内注入白色念珠菌的稳态孢子，动态观察小鼠阴道灌洗液的念珠菌载量，发现小鼠雌激素化 2 d 后出现高水平的念珠菌载量，且随雌激素水平下降，载量随之下降。Bene[2]对 612名妇女进行VVC调查时发现口服避孕药、妊娠及绝经后使用激素替代治疗的妇女 VVC 感染率明显高于对照组，调查中绝经后无激素替代治疗的妇女VVC感染率最低。因此雌激素水平上升是VVC感染的易感因素。妊娠期雌激素大量产生，从而增加念珠菌的感染机会。 ????2.细胞免疫功能下降 ????妊娠期母体细胞免疫功能下降可保证母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。张建平等[3]分析92名健康孕妇外周血，结果显示 T 淋巴细胞和杀伤细胞较正常人明显下降，而正常T淋巴细胞可抑制念珠菌繁殖。因而孕期发生VVC感染的机会增加。 ????3.阴道内环境改变 ????妊娠期阴道上皮内糖原增加，pH 值下降，成为适合念珠菌繁殖的环境。另外，妊娠期阴道黏膜充血、水肿和通透性增加，阴道黏膜较孕前容易损伤而导致感染。尽管许多研究提示糖尿病患者易合并 VVC，但目前国、内外文献中有关妊娠期血糖异常与 VVC 关系的相关报道较少。 Donders [4] 曾对 62 名复发性 VVC 病人进行糖耐量试验，发现这些病人虽未达到糖尿病诊断标准，但空腹、餐后 0.5 h 及 1h 的血糖皆比无念珠菌感染的对照组高，糖化血红蛋白也升高。 Kekekci [5]对 64 名妊娠 VVC 的孕妇进行糖耐量试验，结果与 59 名非 VVC 的孕妇比较，空腹、餐后 0.5 h 及 1 h 的血糖均较高，但无统计学意义，糖耐量异常的发生率也无明显升高。目前的研究资料不足以说明妊娠期血糖异常对 VVC 有影响。 ????二、临床表现与实验室检查 ????外阴瘙痒伴阴道分泌物增多仍是妊娠期 VVC 最常见的临床表现，其次是外阴烧灼感、性交痛、排尿困难，甚至出现阴道疼痛及刺激感。 典型分泌物呈乳酪液样，检查外阴湿润，常有抓痕，小阴唇多有水肿、红斑，阴道充血明显，常附着白色膜状物，黏膜红肿，急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。 ????单纯靠孕妇的自觉症状和体征只能做出初步诊断，妊娠期 VVC 应进行病原学的检查确诊。常用的方法如下：(1) 悬滴法：玻片上加一滴 10% KOH，取阴道分泌物混匀，显微镜检查可见成群孢子假菌丝，阳性率为 70% ～ 80%；(2) 革兰染色法或 PAS (pweioeic acid - Schiff) 染色：涂片染色后进行镜检，菌丝阳性率为 80%；(3) 培养法：镜检的阳性率与念珠菌的数量有关，而且部分非白色念珠菌无假菌丝只有发芽，一般实验室检查不能确诊，甚至是阴性，因此对临床高度怀疑而镜检阴性或治疗后症状无改善者应行培养及药敏实验。Bene[2]报道在有症状而涂片阴性的病例中 31% 培养阳性，无症状病例中 14.8% 培养阳性。国外有学者报道 2 例胚胎移植术后光滑念珠菌引起母胎深部感染的病例，由于未使用正确检验方法延误诊断，而未能及时进行抗真菌治疗使感染扩散[6]。因此，正确的检验方法是治疗的关键。 ????三、VVC 对妊娠的影响 ????1.流产和早产 ????1968 年国外首次报道因念珠菌感染导致流产，Barth 、 Horn 、 Segal 等 [7 ～ 9] 于 1999 ～ 2001 年分别报道了由于念珠菌感染导致胚胎停止发育而流产者共 57 例。其中 17 例是带环妊娠，带环妊娠病例的孕周相对较小且 73% 的胎儿发生多个器官感染。故认为宫内节育环改变了子宫内环境，使阴道内念珠菌容易寄生于宫腔导致感染。 1995 年 Paul 等 [10] 对 2929 例妊娠合并阴道感染的孕 24 ～ 28 周的孕妇进行前瞻性研究，结果显示妊娠期 VVC 的发病率为 21.1%，虽是仅次于细菌性阴道病 ( 发病率为 23.4% ) 的孕期阴道感染，但妊娠 28 周以前感染念珠菌与早产无明显关联 (OR 0.55，C I 0.28 ～ 1.06，P 0.01) 。 1998 年 Mary [11] 调查结果同样认为念珠菌与早产无相关性 ( P 0.05) 。 ????2