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企业安全生产规范化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
一、基本情况表
申请企业 地 址 企业性质 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 安全管理机构 负责人 电 话 联 系 人 电 话 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓 名 所在部门 职务/职称 电 话 备 注 组长 成员 二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论：
法定代表人(签名)： （申请企业盖章）
年 月 日 5.上级主管单位意见：
负责人(签名)： （主管单位盖章）
年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见：
负责人(签名)： （安全监管部门盖章）
年 月 日
自评扣分点及原因说明汇总表
序号 一级要素 二级要素 企业达标标准 扣分说明 扣分分值
1
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