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酸碱失衡与血气分析 河南省人民医院重症医学科 王存真 表1：酸碱失衡的特征 异常 pH 原发异常 代偿反应 代谢性酸中毒 ↓ HCO3-↓ PaCO2 ↓ 代谢性碱中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2 ↑ 呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2 ↑ HCO3- ↑ 呼吸性碱中毒 ↑ PaCO2 ↓ HCO3- ↓ 表2：呼吸性酸中毒部分病因 ?. 上呼吸道 ?. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS） 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加； 震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置 表3：呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表4：代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏 o GI 丢失 H+： 呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体 o 肾脏丢失 H+： 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后） 低血容量 o 肾脏丢失 H+： 水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征）， 醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 表5：代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b 或乙二醇b 中毒 o 水杨酸中毒 ???a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 ???b 常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高 o GI 丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道 o 肾脏丢失 HCO3-近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） o 肾小管疾病 ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA， 醛固酮抑制剂或缺乏， 表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 呼吸性酸中毒 伴代谢性酸中毒 pH↓ HCO3-↓ PaCO2↑ ?心跳骤停? 中毒? 多器官功能衰竭 呼吸性碱中毒 伴代谢性碱中毒 pH↑HCO3-↑PaCO2↓ ? 肝硬化应用利尿剂? 妊娠合并呕吐? COPD过度通气 呼吸性酸中毒 伴代谢性碱中毒 PH N HCO3-↑ PaCO2↑ ? COPD应用利尿剂, 呕吐? NG吸引? 严重低钾血症 呼吸性碱中毒 伴代谢性酸中毒 pH N HCO3-↓ PaCO2↓ ? 全身性感染? 水杨酸中毒? 肾功能衰竭伴CHF或肺炎? 晚期肝脏疾病 代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒 pH正常 HCO3-正常 ? 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, ?? NG吸引, 利尿剂等 血气常用检测指标 动脉血氧分压（PaO2）：正常95～100mmHg，年龄预计公式PaO2= 100mmHg-（年龄× 0.33） ±5mmHg（对于70岁以上不合适）；重度缺氧＜40mmHg，中度40 ～60mmHg，轻度60 ～80mmHg。 肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2 :反应肺交换，亦反应肺内分流。 PACO2 =（PB-PH2O）×FiO2(PaCO2/R)，正常青年人15 ～20mmHg，随年龄增长而增大，最大不超过30mmHg。 P(A-a)O2为什么能反映肺内分流？ PaCO2：血气分析中一般取值40mmHg，代酸最大代偿为10mmHg，代碱最大代偿为55mmHg。 pH：Henderson-Hasseldalch (H-H)公式： pH=6.1+log [HCO3ˉ]/0.03PCO2 关于酸碱失衡命名：pH＜7.35 酸中毒对么？以此类推 标准碳酸氢盐（Standard Bicarbonate SB） 1、定义： 全血标本在标准条件下【37～38℃，血红蛋白完全氧合，用PaCO2为5.32kPa（40mmHg）的气体平衡】下所测得的血浆HCO3ˉ浓度。 2·SB正常值范围：22～26mmol/L,平均为24mmol/L 实际碳酸氢盐（AB） 1、隔绝空气的血液标本，在患者的实际PaCO2，实际的血液温度和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3ˉ浓度。 SB排除了呼吸因素