当孕妈妈遭遇甲状腺疾病时.docVIP

当妊娠女性遭遇甲亢或甲减…… . 西安市中心医院　魏子坤 ? ? 出处：2011ATA 妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南。美国甲状腺协会(ATA,American Thyroid Association) 2011年7 月25日，美国甲状腺学会(ATA)在线发布了《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[以下简称《指南》，全文见于《甲状腺》(Thyroid)杂志]。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺毒症、碘剂的使用、甲状腺抗体与流产或早产的关系、甲状腺结节与癌症的关系、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病的筛查及未来的研究领域等9方面内容提出了84 个问题，并根据1990 年来发表的相关研究证据进行分析和评级，共形成76条推荐意见。 本文对该指南中关于甲减和甲状腺功能亢进(简称甲亢)部分的推荐意见进行解读。 ? 甲减和妊娠 ? 妊娠临床(或亚临床)甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义 ? 因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素(TSH)检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)有类TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限为2.5 mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为3.0mIU/L。若妊娠女性TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性TSH≥10 mIU/L时，不论游离甲状腺素(FT4)是否正常，都应考虑为临床甲减。 妊娠亚临床甲减指TSH在2.5～10mIU/L范围内且FT4正常。 妊娠低甲状腺素血症指孕妇TSH正常，但FT4低于参考范围的第5(极低甲状腺素血症)或第10百分位数值(低甲状腺素血症)。 ? 妊娠甲减的危害 ? 临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。 关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。 关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。 ? 妊娠甲减的治疗 ? 推荐口服左旋甲状腺素(LT4)治疗，目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1～2.5mIU/L、0.2～3.0mIU/L和0.3～3.0 mIU/L。 本人注：妊娠早期的ＴＳＨ下限应该是：0.001mIU/L ? 甲减妊娠女性的监测 ? 妊娠期机体对LT4的需求不同。50%～80%甲减妊娠女性的孕期LT4用量须增加20%～300%才能满足机体需要。从妊娠4～6周起，对外源性LT4的需求开始不断增加，直至妊娠16～20周;妊娠20周后到分娩前LT4需要量无显著变化;产后，LT4需要量又恢复到产前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠16～20周前，每4周检查1次TSH和FT4;产后6周须测定TSH一次。 ? LT4治疗者若准备妊娠，应将TSH 维持在什么水平 ? 因妊娠后胎盘分泌的hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的TSH显著降低。为避免妊娠早期TSH升高，LT4治疗的甲减女性在准备妊娠前，须维持TSH2.5mIU/L。 ? 若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用LT4 此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。 目前尚缺乏LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每4～6周检测甲状腺功能1次，若TSH超过妊娠期正常值上限，则须用LT4治疗。 ? 甲亢和妊娠 ? 本人注：正常妇女妊娠早期（5～12周）的ＴＳＨ可以降到0.001mIU/L，如果是双胎妊娠，到孕18时ＴＳＨ水平仍然可以小于0.01mIU/ml！绝对不能把此人群当作甲亢来治疗！！！ ? ? 病因 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因;妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的刺激作用，后者主要与hCG升高相关。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，则可诊断为甲亢。 妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是Graves病和hCG相关性甲亢。若有Graves病病史、体检有该病体征(甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿)或TRAb为阳性，即可诊断Graves病。hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但甲状腺肿及高代谢症状不明显，hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征;妊娠14～18周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。 ? 危害 甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。 ? 治疗 用药 抗甲状腺药物(ATD)是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑(MMI)时;而丙硫氧嘧啶(PTU)可产生暴发性肝毒性。故ATA建议治疗妊娠甲亢时：①须向患者