感染性休克治疗进展.docVIP

2012年拯救严重脓毒症和感染性休克治疗国际指南 严重脓毒症（继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍）和感染性休克（严重脓毒症伴经液体复苏难以逆转的低血压）是影响人类健康的重要问题，每年影响了全球数百万患者，其中有1/4或更多的患者发生死亡，并且病死率仍在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗死或卒中类似，严重脓毒症发生第一时间内所采取的治疗及时程度及恰当性很可能影响患者的转归。 来自30个国际学术组织的68名国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体会议等方式进行讨论，应用推荐等级的评估、制定与评价（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）系统方法对证据的质量及建议等级进行再次评价，对2008年“拯救脓毒症和感染性休克治疗国际指南”相关内容进行了修订。此次发布的指南旨在为临床医师治疗严重脓毒症或感染性休克提供指导，主要就以下方面的问题提出了建议： 严重脓毒症的治疗 A. 早期复苏 1. 对于脓毒症诱导的组织灌注不足（表现为采用早期液体冲击疗法后，低血压持续存在或血乳酸浓度≥4 mmol/L）患者，进行程序性定量复苏。一旦确定组织灌注不足即应开始复苏，而不是延迟到患者转入ICU后开始实施。在进行复苏的最初6 h内，脓毒症诱导组织灌注不足的早期复苏目标为：（a）中心静脉压（CVP）8~12 mm Hg；（b）平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg；（c）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1，（d）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别为70%或65%（1C），并将此目标作为治疗方案的一部分。 2. 对于以乳酸浓度升高为标志的组织灌注不足患者，复苏目标为使乳酸浓度恢复至正常水平（2C）。 B. 脓毒症的筛查及改善预后 1. 对于可能感染严重疾病的患者，常规筛查有无严重脓毒症，以早期发现脓毒症，并早期采取治疗（1C）。 2. 应尽最大努力改善严重脓毒症患者的转归（UG）。 C. 诊断 1. 如果获得培养结果不会显著延迟（＞45 min）开始抗生素治疗的时间，那么在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本（1C）。为了更有效地得到病原体，建议在开始抗生素治疗之前对患者至少采集两处血液标本（需氧瓶和厌氧瓶），一处为经皮穿刺抽取，另一处为经血管内置管处留取血液标本（除非为不足48 h的近期置管）。如果从不同的部位采集血液标本，则可同时采集上述血液标本。其他方面的培养（条件允许时尽可能留取），包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液也可能为感染源，如果获得上述培养不会显著延迟开始抗生素治疗的时间，在开始抗生素治疗之前，获取上述标本（1C）。 2. 采用血浆(1,3)-β-D葡聚糖检测（2B）、甘露聚糖和抗-甘露聚糖抗体检测（2C），对侵袭性念珠菌感染进行鉴别诊断。 3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源。一旦明确存在潜在感染源，立即获取其标本，同时还应考虑到患者转运及进行有创操作（如，如果决定转运患者进行CT引导下细针穿刺活检检查，应该认真权衡该有创监测）的危险。除了进行影像学检查，床旁超声可以避免患者转运（UG）。 D. 抗生素治疗 1. 确认感染性休克（1B）或严重脓毒症未出现感染性休克（1C）时，1 h内静脉给予有效的抗生素治疗。 2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体[细菌和（或）真菌或病毒]，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的组织中（1B）。 2b. 每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用，防止产生耐药，减少毒性及降低费用（1B）。 3. 对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可根据低原降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性抗生素治疗（2C）。 4a. 基于患者的已存疾病和局部感染情况，经验性抗生素治疗应能对抗最可能的病原体。对于合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者（2B）以及合并多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染的难治性患者（2B），进行经验性抗生素联合治疗。对于合并由呼吸衰竭和感染性休克引起的严重感染患者，采用超广谱β内酰胺酶与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联合治疗绿脓杆菌菌血症（2B）。与之类似，对于感染性休克患者，建议采用更复杂的超广谱β内酰胺酶和大环内脂类药物联合治疗肺炎链球菌感染引起的菌血症（2B）。 4b. 对于严重脓毒症患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3~5 d。一旦确定病原体，应逐渐减少药物至选择最恰当的单药治疗（2B）。例外情况包括，通常应避免氨基糖苷类抗生素单药治疗，尤其是对于合并绿脓杆菌感染引起的脓毒症患者，对于合并心内膜炎患者，应延长抗生素联合治疗的