浙江省重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇2011年七月修改版fyl.docVIP

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一 筛查时统一印制 精神疾病线索调查问卷 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息必威体育官网网址，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 　　　 有 没有 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。　　　有 没有 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 　　　 有 没有 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 　　　 有 没有 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 　　　 有 没有 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 　　　 有 没有 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 　　　 有 没有 兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 　　　 有 没有 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 　　　 有 没有 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。 　　　 有 没有 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 　　　　　有 没有 认为自己的脑子不受自己控制。 　　　　　 有 没有 多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。 　　　　　 有 没有 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 　　　　　 有 没有 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。 　　　　 有 没有 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 　　　　　 有 没有 看到或闻到不存在的东西、气味。 　　　　　 有 没有 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 　　　　　 有 没有 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 　　　　　有 没有 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。　　　　　有 没有 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 　　　　　　　 有 没有 有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。 　　　　　　　 有 没有 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 　　　　　　　 有 没有 脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。 　　　　 　　有 没有 出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 　　　　 　　 有 没有 曾经住精神病院。 　　　　　　 　 有 没有 注释： 1.　本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二 筛查时统一印制 重性精神疾病线索调查登记表 市（县） 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会） 编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话 户主 姓名 与户主关系 符合“线索调查问卷”第几条 诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断