特异体质学生基本情况信息表.docVIP

洪凝街道小学特异体质学生基本情况信息表 姓 名 （ ） 级 （ ）班 性 别 出生年月 班主任 联系电话 家庭居住地址 家庭成员 姓 名 出生年月 工作单位 联系电话 父 亲 母 亲 特异体质情况 初发病及 确诊时间 最近一次发病 时间 发病情况 目前情况 稳 定（ ） 继续治疗（ ） 家长要求 免修体育课（ ） 减少体育活动量（ ） 正常参加体育活动（ ） 学校措施 免修体育活动（ ） 减少体育活动量（ ） 正常参加体育活动（ ） 说明： 特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。 特异体质学生主要分类： （1）过敏体质； （2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）； （3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）； （4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）； （5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）； （6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等； （7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）； （8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等； （9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。 洪凝街道小学特异体质学生安全责任协议书 ? 学生家长（甲方）： 立协议人 洪凝小学（乙方）: 甲方子女系乙方 级 班学生，因患有 疾病，为进一步保证甲方子女及乙方的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。 1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。甲方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。 2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。 3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告学校备案，经常与甲方联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育等教师，并经常教育特异体质学生不做出操、上体育课等大运动量活动。 4．学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。 5．乙方学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。 6．甲方子女在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。 此责任协议书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。 甲方（签字）： 乙方（签字）： 年 月 日