疑难病例-唐山工人医院心外一科.ppt

  一例镜面右位心患者冠脉搭桥术--- 围术期护理 心外一 目的及内容 目的：通过对一例镜面人右位心搭桥患者的护理过程的回顾性分析，探讨存在的护理问题，分析护理工作中不足，改进提高护理水平。 内容： 1、由曹云霞汇报病历。 2、了解相关疾病知识。 3、讨论该患者存在的疑难点 4、通过查找资料解决疑难点 5、请专家点评 病历介绍 患者刘世芬，男，72岁，主因间断心悸5年余，伴胸闷、胸痛2月余于2014-3-4入院。2月前因胸闷、胸痛就诊于开滦医院，行冠状动脉造影示：前降支近段95%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠状动脉最狭窄处95%。查体： 体温36.5 ℃， 血压134/70 mm Hg， 双肺呼吸音清， 未闻及干、湿性啰音， 心前区无隆起， 无震颤， 心尖搏动点不明显， 心界偏右， 心音最强点位于胸骨右缘第4、5 肋间， 心率89次/分， 心律不齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。入院胸片：右位心 超声心动图：镜面右位心，心内结构及血流未见异常。 冠状动脉造影示：前降支全程散在斑块，近段96%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠最狭窄处95%。 病历介绍 心电图检查示各肢导联与正常相反， 右胸导联（相当于左胸导联） ST-T 缺血性改变， 符合右位心改变，心脏彩色B 超： 胸前区右侧可探及心脏各腔室图象， 心尖向右下方， 符合镜像右位心改变。诊断考虑右位心、冠心病， 根据造影结果， 决定对右冠脉、对角支、左前降支行冠脉搭桥术 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常-室性早搏 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 内脏转位，椎基底动脉供血不足 颈椎病 Ⅰ°房室传导阻滞 脂肪肝 于2014-3-12全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术，术后患者病情平稳。于2014-3-26病情好转出院 胸片 正常人胸片 右位心胸片 右位心心电图 正常人心电图 心电图 右位心心电图 该患者前降、对角支 正常左位心前降及回旋支 该患者右冠脉 正常人右冠 疑难点： 如何为右位心患者留取心电图？ 如何为右位心患者进行心电监测？ 如何为右位心患者进行除颤？ 如何护理70岁以上右位心搭桥术后患者？ 相关知识 概述： 右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。右位心一般可分为三种类型。 相关知识 （一）真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。 （二）右旋心（dextroversion of the heart）：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。 （三）心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。 相关知识 此外，在内脏转位的病人中，有时心脏仍在左胸，心尖仍指向左侧，称为左位心；此时各心腔间的关系可与正常者相同，也可形成右旋心的镜中象 右位心在临床上不常见，但其心电图多表现特异而直观，所以心电图是诊断右位心的一种常用而简便的方 右位心心电图特点： 典型的右位心心电图表现具有以下特点：导联I 及aVL导联中P、QRS、T、波均向下- 倒置. ；导联aVR 中的各波视心脏额 面向量环在肢体导联轴上的投影而改变，犹似正常心脏位置的规律；导联aVF 的图形与正常心脏位置的aVF相同；自V1-V5 R波逐渐减小而S 波逐渐相对增深，R / S 逐渐减小。临床上往往依据这些作为判定是否是右位心的标准。 心脏解剖图片 心脏的大小循环 肺循环:----右心室→肺动脉→肺部毛细血管→肺静脉→左心房 体循环: ----左心室→主动脉→身体各部分毛细血管→上、下腔静脉→右心房 心脏的大小循环 疑难点一：右位心心电图做法： 明确右位心之后一般要加做导联一般所说的右位心都是指的镜像右位心！即按正常做法先做一份十二道同步心电图。然后把肢体导联的左右手反接（即左右手对换，患者的右手放左上肢电极，患者左手放右上肢电极）。胸前导联把V3---V6导联安放在患者右胸导联上（即与正常安放时以胸骨为中线的镜像安放），并且标明V3R,V4R,V5R等 疑难点一：正常心电图做法： 疑难点一：右位心心电图做法： 如下图(有吸球的是 正常的时候胸前安