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病例讨论 过敏性休克 病史简介 董，男，25岁，以“颈椎疼痛10天，头晕5天”为主诉入院 病史：患者12月27日自感颈椎疼痛，以“颈椎病”于当地医院行头CT检查，见颅内占位性病变，未做治疗。患者12月29日于沈阳军区总医院行头CT检查提示：左侧小脑幕上占位性病变，考虑脑膜瘤。为进一步诊治入我院，病来无发热，无头痛，无意识障碍，无复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动不灵。精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等 体格检查：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：128/90mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。 专科查体：神志清醒，查体合作，言语5，发音5。双眼视力：1.0。双眼视野：无缺损。双侧瞳孔：直径3.0 mm，形态正圆，对光反射敏感。双侧瞳孔调节反射均缩小（阳性） ；辐辏反射 双眼球会聚。双眼向各方向运动充分，无眼震。伸舌居中。颈强阴性。四肢肌力Ⅴ级。Babinski征（L：-，R：-）。 辅助检查：头CT示：未左侧小脑幕上见一类圆形等/稍低信号；边界清楚。Gd-DTPA增强扫描：肿块呈均匀轻度强化，大小约5.1*6.0*4.5cm，可见“脑膜尾”征。脑桥、侧脑室受压，侧脑室略扩大，中线结构局限性左移。心电图：窦性心律正常范围 围术期情况 患者身高165cm,体重66K,血型AB(+)，2015年1月14日全麻下行显微镜下肿物切除术。 12时14分 麻醉诱导 长托宁0.5mg;咪达唑仑2mg;顺式阿曲库铵12mg;舒芬太尼25ug;丙泊酚110mg 12时18分 气管插管 7.0号钢丝管 VT 500 f 12 IE 1:2 12时24分 右桡动脉穿刺 12时27分 右颈颈内静脉穿刺 12时36分 术前血气分析 PH 7.46 P02 305 PC02 34 HB 166 12时50分 手术开始，肿块包绕大脑中动脉，术中失血较多约1500ml 15时10分 液体入量NS2000ml，盈源1000ml,开始经颈内静脉1输入自体血 15时30分 外周左足输滤白红细胞以及血浆 16时25分 液体入量 自体血350ml RH（+）AB滤白红细胞2U 血气分析 PH 7.40 P02 300 PC02 36 HB 104 18时00分 液体入量 自体血300ml 血浆400ml，出现不明原因血压下降由110/60mmHg跌至80/50mmHg,予麻黄碱10mg iv 无效 18时05分 血压迅速下降至45/30mmHg,心率150次/分，st-t段轻度抬高。考虑患者过敏性休克，外科手术暂停。查双下肢未见红疹，迅速更改患者外周及中心静脉通路为0.9% NS. 经颈内静脉给予肾上腺素0.3mg，甲强龙80mg,血压心率未见好转，查患者双下肢可见广泛分布红疹，1分钟后重复给予肾上腺素0.3mg；甲强龙80mg. 氯丙嗪20mg iv, 同时予肾上腺素5ug/min泵注，10%地尔硫卓静脉 6gtt/min iv gtt. 18时30分 患者血压恢复110/60mmHg左右，心率130次/分，st-t段回落至术前水平。血气分析回报 PH 7.29 P02 424 PC02 41 HB 119 Lac 2.8 k+ 3.1,予5%NB 100ml 纠正酸中毒，泮托拉唑钠40mg/100ml iv gtt抑制胃酸，补充钾钙离子。同时外科医生提出脑压高，无法关颅，探查术野无出血处，予20%甘露醇250ml快速滴注，并调整呼吸频率，后给予速尿20mg iv 21时31分 手术结束，休克纠正期间应用去甲肾上腺素，肾上腺素以及多巴胺维持患者血流动力学较平稳,采取扩容纠酸等一系列措施对症治疗，患者心率始终波动于120次/分。 21时45分 患者自主呼吸恢复，停用血管活性药物，血压稳定于130/80mmHg左右, 意识昏迷，送回病房。 术后第1天 患者意识昏迷，问答合作不能。查体：最高体温达39度，心率最高达140次/分，血压: 129/ 93mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏，右侧瞳孔光反射迟钝，四肢刺痛有感觉。患者下肢发现散在大块紫斑，未确定为术前或术后出现，请皮肤科会诊，考虑为过敏性引起。 术后第2天 患者病情平稳，气管导管拔出，精神状态嗜睡，问答合作。查体：T:37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：134/80mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏，右侧瞳孔光反射稍迟钝，四肢刺痛有感觉，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。颅脑CT平扫(64排),诊断所见:左侧顶颞骨局部骨质缺损，邻近颅板下硬脑膜增厚，密度增高，可见斑