秦皇岛市城镇职工基本医疗保险政策指南.docVIP

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险政策指南  一、参保范围秦皇岛市城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业、困难企业等)民办非企业单位及其职工、退休人员、个体经济组织、灵活就业人员都要参加秦皇岛市城镇职工基本医疗保险。二、参保登记参加基本医疗保险的用人单位和个人，应向市、县、区医疗保险基金管理中心申请办理基本医疗保险登记手续，并按有关规定提供相应材料。办理登记所需证件及资料：（一）一般单位办理参保登记需带以下材料：1、单位营业执照（机关、事业单位持编办批文）；2、质监部门颁发的组织机构代码证书；3、单位职工用工合同；4、单位职工一寸彩色照片；5、医疗保险经办机构规定的其他证件、资料。（二）困难企业办理参保登记需带以下材料：1、企业营业执照；2、质监部门颁发的组织机构代码证书；3、企业职工用工合同；4、企业职工一寸彩色照片；5、企业经营状况（停产、半停产）；6、企业人员、财务情况报表；7、职工代表大会或职工大会公示材料。（三）中断医保关系人员接续参保需要以下材料：1、解除劳动关系协议书原件及复印件；2、失业证原件及复印件；3、医疗保险IC卡原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、中断医保关系期间医疗费用单据及复印件。（四）个体经济组织办理参保登记需带以下材料：1、营业执照副本原件及复印件；2、从业人员名单、身份证件原件及复印件；3、从业人员一寸彩照1张；4、医疗保险经办机构规定的其它证件、资料。（五）灵活就业人员办理参保登记需带以下材料：1、参保人员身份证原件及复印件；2、参保人员一寸彩照1张；3、个体工商户需要携带营业执照；4、失业人员需要失业证，医疗保险经办机构规定的其它证件、资料。三、缴费（一）一般参保单位缴费由参保单位与个人共同缴纳。参保单位缴费标准以上年度职工工资总额与退休人员上年度退休金之和的6.5%缴纳。职工按本人上年度平均工资收入的2%在工资中扣除后由单位缴纳。工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定缴费基数。退休人员个人不缴纳医疗保险费。每月15日前办理缴费业务，月底前连同个人缴费部分划入统筹基金及个人账户。（二）困难企业参保缴费以上年度职工工资总额和退休人员退休费之和为缴费基数，企业职工工资总额低于上年度统筹地区社会平均工资60%的，按照社会平均工资的60%计算，企业缴费比例为4.5%，全部划入统筹基金。不建立个人账户。（三）中断医保关系人员、个体经济组织业主和灵活就业人员缴费按全市上年度社会平均工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业人员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。缴费比例为8.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业人员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。四、个人医疗账户（一）参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业人员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记入个人医疗账户；6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金管理中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗账户。两项合计，划入个人医疗账户的比例为：1、35岁以下的职工按2.7％划入；2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2％划入；3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7％划入；4、退休人员按本人退休金的5.5％划入；（二）困难企业职工不建立个人账户。五、住院费用支付参保人员因病住院结算费用时先自付住院起付额，再进入统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上年度职工平均工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个年度内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保人员住院按规定自付起付额后，年度医疗费用的支付办法（分段累加计算）是：医疗费用为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001?10000元统筹基金支付82％，个人负担18％；10001-20000元统筹基金支付87％，个人负担13％；20001最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。退休人员自负比例比在职职工低3个百分点。参保人员住院期间，使用乙类药品、诊疗项目的费用95%进入统筹，按照“分段计算、累加支付”办法结算。六、门诊特殊慢性疾病（一）门诊特殊慢性病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部门审核，需长期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，