2016年总结_培训课件.ppt

预防护理不良事件发生措施 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。 5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 事故不难防 重在守规章！ 2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 改进措施：（1）加强对“两苗”接种相关知识培训，增强风险意识。（2）病区、护理部重新制定详细的“两苗”接种工作流程，要求不得在同一时间段内注射“两苗”。卡介苗可在患者出院前进行专人注射。（3）加强责任意识与慎独精神培养，严格执行“一人一针一管”，严禁将多人份疫苗抽入一支注射器内，多次更换针头后进行多人次注射的做法。（4）新生儿出生24小时内遵医嘱先进行乙肝疫苗接种，卡介苗可选择在出院前，白班专人接种。（5）接种疫苗前必须签订知情同意书。（6）要求病区内针对此不良事件组织全科护士讨论，分析，提出防范措施，以警示之。（7）并附：《乙肝疫苗、卡介苗接种工作流程》。 护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 4、外二科（病区护士接诊“120”患者不及时）：2016年6月26日22：11：我院“120”护送一患者（车祸伤，手及下肢外伤）到外二科时，由于病区护士动作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护士仍在“120”急救担架上进行生命体征测量，自患者入科到急诊科取走担架用时长约6分钟，由于占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费。 改进措施：1.护理部立即制订《正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范》，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。 2.要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发《住院患者出、入院工作制度》之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命体征，进行护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。 3.护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担架，以防院前急救资源紧张。 4.“120”接诊医护人员接诊患者后，要及时电话通知相关病区。以便病区医护人员做好准备。5.继续加强全体护士培训，提高主动服务意识，提升全院护士的整体素质。 附：《正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范》 护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 5、内二科（Ⅵ级――人际冲突类：护士工作不主动，语言不恰当）：患者男，76岁，气喘原因待查。10月6日入科。患者病情不稳定。2016年10月8日06：55，患者再次气喘，紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于护士语气生硬、责任心不强、未按护理级别巡视患者、违反护理工作流程，主动服务意识不强，家属两次呼叫，护士才到床前，患者死亡后，其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷。 护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 6、门诊（Ⅰ级――辅助检查类：节假日护士长排班不恰当）：门诊患者，女，51岁，胆管结石，T管造影。患者胆囊结石术后，2016年10月5日11：00来院放射科行“T”管造影检查。由于护士长未落实弹性排班，辅助检查科护士与门诊护士同时休息，导致无护士为患者推注造影剂，致患者当天不能做X线检查，引起患者不满而引发投诉。 护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起 7、 儿一科（Ⅳ级——输液反应）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患儿中共有12例患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。 主动上报的护理不良事件（共42起） 1.手术室（Ⅱ级――皮肤类：院内皮肤压疮）：患者，男，70岁，683859，左肾结石。2016年1月7日在全麻下行左肾切开取石+气压弹道碎石术,10:30手术开始,14:50手术结束.由于术中缺乏皮肤保护,患者体质消瘦、手术时间长,术中长时间采取同一种体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小水泡形成。 2. 外一科（Ⅰ级――标本类：漏采血标本）：患者，女，