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弥散性血管内凝血 第十二章 Contents 认识历程 治疗 诊断 1.1DIC的认识过程 两个凝血图今后并非独立存在的两条凝血通路。 VIII、IX因子均只参加内源性凝血途径，但在血友病患者却出现严重凝血障碍。 组织因子是启动凝血瀑布的重要因子，也是各种病理情况下导致凝血过程的最重要凝血因子 1.1DIC的认识过程 纤溶系统主要包括：纤维蛋白溶解酶原、纤维蛋白溶解酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。 纤溶可分为纤溶酶原的激活与纤维蛋白（原）的降解两个阶段。 纤溶的生理意义是防止血栓形成，保证血流畅通，并有利于受损组织再生和修复。 1.1DIC的认识过程 正常情况下，血凝与纤溶处于动态平衡。当血管受损，其内面有少量纤维蛋白形成时，纤溶系统激活使纤维蛋白溶解，保持血流畅通，并有利于组织修复和血管再生。若两个系统之间的平衡被破坏，即可出现凝血或出血。 1.1DIC的认识过程 不同的抗凝药物可作用于凝血级联的不同环节，影响体内的凝血过程。 抗血小板药物可通过作用于血小板进一步阻止血凝块的形成。 联合使用抗凝和抗血小板药物的患者更应该引起医生的重视。 1.1DIC的认识过程 在机体中，各种凝血因子、炎症介质在各种危重症如ARDS、Sepsis、DIC等大法师发展的病理过程中是紧密联系、相互影响的 1.1DIC的认识过程 导致DIC发生的各种原发病因 严重感染/sepsis 细菌、病毒、其他病原体 创伤 严重组织创伤；脑外伤；脂肪栓塞；烧伤 恶性肿瘤 实体肿瘤；血液系统肿瘤 产科相关 胎盘剥离；羊水栓塞；宫内死胎 血管病变 巨大海绵状血管瘤；大动脉瘤 免疫相关 严重输血反应；移植排斥反应 中毒 蛇毒；药物中毒 器官病变 重症胰腺炎 Contents 认识历程 治疗 诊断 2.1临床表现 系统性脏器损伤——小血管血栓形成 常见脏器包括肝、肾、肺、消化道、脑等 出血表现——自发性、持续性、遍及全身 具体表现为突发的大量瘀斑、紫癜、鼻黏膜出血、齿龈出血 低血压/休克 血管内溶血——黄疸、贫血、血红蛋白尿、血涂片检查红细胞破坏证据 2.2实验室检查 监测项目 相关发现 相关病理学变化 外周血涂片 血小板减少、RBC碎片、异常形态RBC RBC在纤维蛋白上发生破裂；不一定课件异常形态RBC 血小板计数 降低＜100G/L 大量凝集成团块；出血时间异常 PT ↑ II、IV因子大量消耗 APTT ↑ II、V、VIII因子大量消耗 TT ↑ II因子减少，纤维蛋白降解产物增多 纤维蛋白原 ↓ II因子消耗，急性期反应较难观察 D-dimer ↑ 取决于继发性纤溶减少 Scr或尿检 可能正常 对在纤维蛋白凝结过程中最可能损伤的器官评估 2.2 DIC诊断的评分系统 国际血栓与出血协会（ISTH）2013的DIC评分系统 存在DIC相关基础疾病或危险因素 BPC计数： ＞100G/L：0分 ；50～100：1分；＜50G/L：2分 PT延长：＜3s：0分；3～6：1分；＞6s：2分 Fg降低：＞1g/L：0分；＜1g/L：1分 酶联免疫吸附法D-dimer：＜0.4μg/mL：0分；0.4～4：2分；＞4μg/mL：3分 总分≥5分诊断为DIC，每日重复计分，若计分＜5分，提示无DIC后不肯定发生DIC，1～2天后重复计分 2.2 诊断标准 Contents 认识历程 治疗 诊断 3 治疗 3 治疗 原发病治疗是基石 补充治疗与抗凝治疗——时机与方法 活动性出血倾向+实验室检查——补充血液成分 暴发性紫癜、巨大海绵状血管瘤、宫内死胎、主动脉瘤相关的DIC——抗凝治疗 APTT≤1.5～2.5倍：UFH10U/kg.h 病重且无出血征象，预防DVT：UFH or LMWH 原发性过度纤溶状态和严重出血状态——氨甲环酸1g/8h