ECCM呼吸急症——研究生教材_培训课件.pptxVIP

呼吸系统急症 第十一章 Contents ARDS 其他 肺栓塞 1.1ARDS的认识过程 严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病发病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸衰竭。 AECC1994的ALI/ARDS诊断标准 发病 氧合 CXR PCWP ALI 急性开始 P/F≤300 两肺浸润 测定时，≤18mmHg或无LAP增高症状体征 ARDS 急性开始 P/F≤200 两肺浸润 测定时，≤18mmHg或无LAP增高症状体征 1.1ARDS的认识过程 ARDS2012柏林定义 时程——已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a——双肺斑片影：不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源——无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合b 轻度——200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2OC 中度——100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 重度——PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 1.2 ARDS的病理生理学特征 1.3 ALI / ARDS CXR特点 Pneumonia SARS Trauma 1.4ARDS治疗 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治ALI 中医药 全氟化物和表面活性物质 1.4ARDS低氧血症的“六步法”治疗策略 步骤1 测量气道平台压，＜30cmH2O进入步骤2a；＞ 30cmH2O进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和（或）单独使用高PEEP 步骤2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 步骤3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，改善明显继续治疗；反之进入下一步 步骤4 给予吸入NO治疗；几小时内无反应，进入下一步 步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益 步骤6 考虑实施体外生命支持（体外膜肺氧合-ECMO），入选者高压通气时间需小于7天 注：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继续治疗，如果改善不明显，则进入下一步 1.3与ARDS机械通气相关的病理生理 肺泡通透性增加 Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤 肺泡水肿，肺泡萎陷、不张、实变 FRC降低，肺内分流 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 1.4 机械通气 1.4 PEEP一般设定方法 PEEP的正面影响：①增加功能残气量和肺泡内压，促进氧气弥散，降低P（A-a）；②肺泡复张，防止萎陷伤；③对容量和肺血管外水分布产生影响；④肺复张改善V/Q失调；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功；⑥对抗内源性PEEP。 PEEP的负面影响： ①增加气道峰压、平均压、平台压，气压伤危险增大；②减少回心血流量，降低心输出量，提高颅内压。 最佳PEEP的判断：常用 ①最佳氧合：FiO2≤ 0.6时维持PaO2≥ 60mmHg或维持氧合指数（ PaO2/ FiO2） ≥300； ②最佳的顺应性：顺应性=VT/（平台压-PEEP），调节PEEP过程中，观察顺应性改变；③最小的动态过度充气：内源性PEEP达到最小； 最佳PEEP的判断：需要特殊监测和计算 ①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PET CO2）/ PaC02 ，需要监测呼末CO2 （PET CO2） ； ②最小的肺内分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷ 100）× 5%，正常值小于5%，ARDS病人高达20%； ③ 最小的动脉血-潮气末CO2分压差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg ，增大表明V/Q失调加重。 1.4 PEEP一般设定方法 ARDS/ALI的PEEP设定原则： ---一般为5-25cmH2O，但是注意高于15cmH2O是很少有必要的，有可能肺泡过度膨胀，同时影响血液动力学。 ---恰当地联合应用吸气压力/潮气量、PEEP、氧浓度和吸气时间达到PaO2（SaO2）、PaCO2目标值和实现肺保护策略 COPD伴Ⅱ型呼衰设定原则： ----这类患者一般不需要加用PEEP来改善氧合和提高PaO2，只要适当提高FiO2即可以解决； ---对存在内源性PEEP（PEEPi），可以加用75-85%PEEPi的PEEP来对抗可降低PEEPi。 急性左心衰加用PEEP：有研究表明加用5-10cmH2O PEEP可能缓解心衰、肺水肿、改善氧合。 Contents ARDS 其他 肺栓塞 2.1肺栓塞的认识过程 PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其