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(外科)输尿管镜碎石取石术
山东省第三批适宜技术推广项目之七(上):
输尿管镜碎石取石术
魏巍山东省交通医院泌尿外科主任,主任医师
一、适应证
①中下段输尿管结石,保守治疗无效的;②上段输尿管结石并体外冲击波碎石术无效或停留时间较长者。
二、禁忌证
①全身出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者;②结石远端输尿管狭?,无法用输尿管镜同时解决;③尿道狭?,尿道扩张不成功;④泌尿系统急性感染性疾病,需先行控制;⑤身体严重畸形,不能取截石位;前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口,可以考虑用软性输尿管镜;⑦女性月?期。
三、操作注意事项
(一)术前准备术前明确诊断。常规行腹平片(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)检查,必要时做逆行造影D助诊断,阴性结石加做CT检查;常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、肝功、肾功、离子、血糖、凝血功能和心肺功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查,血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查,查找结石的病因。患者如果排出过结石,做结石分析;术前1d肠道准备,常规备皮。术前禁食水。
(二)麻醉常规连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。效果不好或不适合采用上述麻醉,可以考虑全麻。
(三)体位常规截石位。
(四)手术步骤常规会阴部消毒铺巾,?尿道置入输尿管镜,找到输尿管开口,逆行插入导丝或输尿管导管,注意不要太深,以免推走结石。输尿管口如果比较紧,可以用扩张器先行扩张再进镜;将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口,灌注泵稍为加大压力,冲开输尿管口,用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口,输尿管口有时比较紧,可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管;在放输尿管镜过程中,导丝要始终在视野中,输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后,尽量减低灌注泵的注水压力,以免将结石冲走。进镜要慢,有时镜体将黏膜搓起,进镜时阻力增大,可以稍微退镜并轻摆镜体,然后进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用,放镜时有“爬坡”的感觉,男性患者由于骶骨岬更向前突,“爬坡”更明显,可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见输尿管随着血管的搏动而搏动,沿导丝找到结石,小结石可以用取石钳或套石篮直接取出,大结石需要用气压弹道碎石机或钬激光将结石击碎,2mm以下的结石碎屑可以待其自行排出,大结石可以用取石钳取出,应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时,可以先用钬激光或用活检钳将其去除,或直接击打结石使其向上方稍移位,以便于操作。如果输尿管镜放入困难,不要勉强,尽早结束手术,改用其他方法处理结石;结石处理完毕后,退出输尿管镜,直视下沿导丝放入双J管。如果输尿管损伤很轻微,亦可以留置输尿管导管3~7d后拔除。留置导尿管3~7d。
(五)术后处理术后使用抗生素3~5d,肠蠕动恢复后恢复饮食。KUB或B超检查有无结石残留。双J管1个月后拔除,导尿管和输尿管导管3~7d后拔除。
四、并发症
(一)输尿管黏膜损伤一般较轻,有少量出血,可以继续处理结石,术后留置导管后可以很快愈合,一般不造成输尿管狭?。输尿管镜操作时要注意动作轻柔,尽量减少损伤。
(二)输尿管穿孔常由于用力插导管和导丝引起,当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时,强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后,尽量减少注水冲洗,尽快结束手术,一般留置导管后可以愈合。
(三)输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜手术最严重的并发症,小的黏膜撕脱(<5mm)可以先留置导管观察,否则需立即开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时,因此较大结石应该先碎石。
(四)术后发热和感染输尿管镜术后发热较常见,对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时,术中冲水压力大或手术时间长,可以引起感染中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染,应尽量控制后再行输尿管镜手术,必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
(五)术后肾绞痛由于术中冲水压力过大,尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致,对症处理很快缓解。
(六)输尿管狭?或闭锁主要由于输尿管壁的损伤造成,术中应该尽量避免输尿管损伤。
(七)膀胱输尿管返流偶有发生,如果不伴有尿路感染,无需处理。
五、术后随访
术后随访2~12周,进行KUB、B超和静脉肾盂造影检查。结石排空后每年至少检查一次。
试题:
1.简述输尿管镜碎石取石术的适应证和禁忌证。
2.简述输尿管镜碎石取石术的基本手术步骤。
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