江门市建筑施工起重机械产权备案登记表物料提升机.doc

〖表1-3〗〖收件序号： 〗 江门市建筑施工起重机械产权备案登记表 物料提升机 地区分类：□市直 □蓬江 □江海 □新会 □台山 □鹤山 □开平 □恩平 □外来 一、产权单位信息 (由申报单位填写) 单位名称（盖章） 法定代表人 单位地址 营业执照注册号 分管设备负责人 联系电话 单位联系人 联系电话 二、设备基本信息 (由申报单位填写) 制造单位 规格型号 出厂编号 出厂日期 产品合格证编号 生产许可证编号 设备自编号 监督检验证编号 三、设备技术参数 (由申报单位填写) 吊笼重量 Kg 电机功率 Kw 传动系统形式 □ 齿轮齿条 □ 钢丝绳 对重装置 □ 带对重 □ 不带对重 额定载重量 Kg 最大架设高度 m 提升速度 m/min 附着后自由高度 m 吊笼内尺寸(L*W*H) m 对重重量 送件人： 电话： 日期： 四、收件资料〖带原件（核对后退还），复印件加盖申报单位公章〗 (由收件单位填写) 1 机械产权单位营业执照 □营业执照复印件1份； 2 机械产权证明 □购机发票或 □合同复印件1份；□其他证明原件1份； 3 特种设备制造许可证 □制造许可证复印件1份； 4 产品合格证 □合格证复印件1份； 5 监督检验证书 □监督检验证书 6 检测检验或评估报告 □检测或 □评估报告复印件1份； 7 安全技术档案资料 □复印件1份；□企业安全检查报告（自检表）1份； 8 维修保养资料 □复印件1份； 9 操作人员持证上岗证书 □持证上岗证书复印件1份； 10 其他 □其他证明材料，原件1份； 收件人： 电话： 日期： 〖注：本页一式两份：一份随资申报；一份由收件人签收后，退回申报单位—回执〗 [江门市建筑施工起重机械产权备案登记表·物料提升机] 五、资料核查记录 (由办事处或秘书处填写) 序 核查资料名称 核查情况记录 1 机械产权单位营业执照 核查人： 日期： 2 机械产权证明 3 特种设备制造许可证 4 产品合格证 5 监督检验证书 6 检测检验或评估报告 7 安全技术档案资料 8 维修保养资料 9 操作人员持证上岗证书 10 其他 六、实物核查记录 (由办事处或秘书处填写) 1.机械安全性能是否符合要求： 2.机械主要技术参数核定： 吊笼重量: Kg 额定载重量: Kg 最大架设高度: m 附着后自由高度: m 其他: 核查人： 日期： 办事处意见： 盖章： 负责人： 日期： 七、秘书处核查记录 (由秘书处填写) 工作人员意见： 签名： 日期： 领导审批意见： 签名： 日期： 证书编号 编号人 打印人 校对人 〖本表由江门市建筑业协会秘书处编制 表格下载网址： 〗