第四章重症监护.ppt

第四章 重症监护 第一节 ICU的组织与管理 第二节 ICU病人的收治程序、对象与治疗原则 第三节 监护内容及分级 第四节 常用重症监护技术 ICU的模式 目前，ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；全时服务的ICU或部分时间服务的ICU。 专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种ICU可以减少ICU专业人员的配备。 但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业，目前ICU更倾向于向综合性的、全专业化的方向发展。 ICU的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。 在一个ICU内，床位数以8～10张为宜，超过12张床位应另设ICU，否则将影响其有效性。 不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为1:4.25。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致ICU质量下降。 任何一个ICU都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在ICU病人暂不充足时将医护人员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。 ICU的职责及与专科间的关系 专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医护人员将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医护人员应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。 一般要求专科医护人员每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医护人员提出要求和建议；ICU医护人员也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。 无论在任何时候，ICU医护人员请求专科会诊时，专科医护人员均应及时到场。 ICU病房的医院感染与护理管理 当前，医院感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题。特别是近年来，随着医院新技术新疗法的开展，更增加了医院感染的机会。 ICU病房由于其接收的病人病情重、抵抗力差，加之各种侵入性监测的实施及介入治疗等，使ICU病人感染的机率明显高于一般病房，成为严重威胁病人生命的重要因素之一。 （一）环境污染的控制 监护病房应处于环境安静，阳光充分，邻近手术室，必须与外界隔离。一般设床4～6个，床与床之间最好用屏障分隔，有条件者应该设置层流空气，经5um过滤器输入室内，以杜绝污染。 每日及时有效处理病人换药敷料，排泄物、遗弃物，各种引流管等，墙、柜、床定时用消毒液擦试，病室每日用紫外线消毒空气2次，每次1小时。 严重限制进入ICU内的人员，更换ICU内专用拖鞋，衣帽，口罩整齐，进行无菌操作前，坚持洗手并严格执行无菌操作技术。在处理不同病人或直接接触同一病人不同部位前后必须认真洗手。 （二）对留置导管导线的感染预防 在ICU病房内引起病人严重感染，特别是菌血症的来源，首推因留置的各种导管所引起，三通管的应用给治疗带来了许多方便，但如控制不严或使用不当，便是引起菌血症的极其危险的入口。工作人员应熟悉操作的规范，严格搪行。 导管一般争取在2～3天内拔除，最长不宜超过7天。长期留置导尿管极易引起感染。对昏迷及休克病人需长期导尿者，每日需冲洗膀胱并用新洁而灭消毒尿道外口。另外，心内膜临时起搏导线，胸腔或纵隔引流管留置时间不宜超过1周，否则都易引起感染。导管导线皮肤出入口处，每天用75%酒精或碘伏涂擦后更换敷料。 血管内留置导管，如留置时间超过3天，特别是见导管尖有纤维条索或血栓者，应常规将导管尖端作细菌培养和药敏试验。 （三）交叉感染的控制 气管插管留置时间较长，经气管插管抽吸痰液，由术者操作带入污染而致肺炎者机会较高；而气管切开，抽痰或作雾化吸入治疗机会更多，应该对其严格消毒，术者戴口罩、帽子与消毒手套，主张采用一次性吸痰管。 新近发展的完全密闭式的经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液的装置可以杜绝交叉感染。 （四）合理使用抗生素 ICU感染率较高的原因之一，就是术前、术中预防性应用抗生素较多。长期大量应用抗生素，不仅增加病人经济负担，还会增加细菌对抗生素的耐药性，反而增加了感染的机会。特别是难以控制的霉菌感染。 目前国外趋势对预防性应用抗生素主张缩短疗程，于术前由静脉滴入，术中继续滴注，术后维持2～3天，必要时延续到第5天，很少超过1周者，对延长应用抗生素的病人，应每日检查是否有霉菌感染，并加以预防。 ICU收容指征 目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医护人员的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症