重症查房.ppt

? 认知-感受 自我概念 角色 性-生殖 目前自我感知欠佳 患者沟通障碍，家庭和睦 育有2儿2女，均体健 价值-信仰 经济情况尚可，家属积极治疗 患者听力视力正常，言语不利，交流困难 护理评估——戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类 患者无宗教信仰 应对 价值 护理诊断 概念 是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程中的反应所作出的临床判断。 种类 （1)现存性护理诊断:指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。 (2)危险性护理诊断:指危险因素存在，如不加以处理就很可能发生的健康问题的反应。 (3)健康促进护理诊断:指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。“有营养改善的趋势” (4)综合征:指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊。“创伤后综合征” 顺序 首优、中优、次优 Page ? * 1、体温过高 与肺部感染有关。 护理诊断 2、营养失调 低于机体需要量，与进食不足有关。 4、吞咽障碍 与大脑中枢病变有关。 5、沟通障碍 与大脑中枢病变有关。 6、躯体活动障碍 与运动中枢受损有关。 3、清理呼吸道无效 与气管分泌物较多、咳嗽无力有关。 7、便秘 与长期卧床肠蠕动减少有关。 护理诊断 9、有误吸的危险 与吞咽障碍有关。 10、有受伤 的危险 与肢体无力、大脑功能受损有关。 11、排尿异常 尿失禁 与排尿功能受损有关。 12、自理能力缺陷 与大脑病变导致相应功能受损有关。 13、知识缺乏 缺乏与疾病相关知识。 14、合作性问题 潜在并发症？ 8、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、尿液刺激、营养低下有关。 好像还缺点什么？ 护理目标 概念 是指通过护理干预对病人 及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标 ，分为短期和长期。 注意事项 ①目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身。如病人3天内能叙述骨髓移植 的目的、意义，这一目标中主语是病人，目标也是病人要达到的。如果是让病人了解骨髓移植的目的、意义，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。 ②每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 ③目标切实可行，在病人的能力范围之内。 ④目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致 。 ⑤目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。 Page ? * 1、体温过高 体温能得到有效控制，力求降至正常范围。 护理目标 2、营养失调 机体获得足够热量、水、电解质和各种营养物质，营养状态改善。 4、吞咽障碍 逐步掌握正确进食方法，不发生误吸，吞咽功能逐步恢复。 5、沟通障碍 患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。 6、躯体活动障碍 患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活能力逐渐加强。 3、清理呼吸道无效 患者能有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 7、便秘 不发生便秘或便秘时能得到及时解决 护理目标 9、有误吸的危险 不发生误吸。 10、有受伤的危险 积极采取预防措施，患者住院期间不发生受伤。 11、排尿异常 力求排尿功能逐步恢复正常。 12、自理能力缺陷 患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 13、知识缺乏 患者能描述疾病相关知识 14、合作性问题 住院期间力求不发生并发症。 8、有皮肤完整性受损的危险 住院期间不发生压疮。 护理措施 概念 是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。 注意事项 ①针对性：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。 ②可行性：护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。 ③安全性:要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。 ④配合性：有些措施需与医师、康复师及病人商量取得合作。 ⑤科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。 护理措施 1、体温过高：与肺部感染有关。 (1)?监测体温变化，观察热型。 (2)卧床休息，减少机体消耗。? （3）高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。监测生命体征变化，并做好记录。 (4)降温过程中出汗及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。? (5)?降温处理30min后复测体温。? (6)补充水分防止脱水，根据病情调整食