17脑和脊髓的被膜 血管 n.ppt

1．硬膜外隙： 是位于硬膜囊与椎管壁(即椎孔内壁骨膜和黄韧带)之间的窄隙。此隙上端附于枕骨大孔边缘，下端终于骶管裂孔，由骶尾背侧浅韧带封闭。侧方可经椎间孔通连椎旁间隙。 内容：丰富的脂肪组织、动脉、静脉和淋巴管，并有脊神经根通出。 硬膜外麻醉就是将局麻药注人硬膜外隙内，阻滞脊神经的传导。 一、硬膜外隙的阻滞麻醉 硬膜外隙阻滞麻醉是将麻醉药注入硬膜外隙，麻醉该隙内的脊神经。 （一）体位 1 、侧卧位是椎管内麻醉最常见的体位，病人向一侧卧，双肩的连线以及双侧髂嵴的连线与手术台垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，这样可使腰椎达到最大的屈曲，使棘突彼此分开，有利于正中或旁正中穿刺。 （一）体位 2、坐位 病人在手术台中央，膝关节弯曲双足放在凳子上，通常放在合适的架子上或靠在一个现场辅助物上。可以通过脊柱旁正中进行穿刺，这种体位对任何穿刺方法均为比较理想的体位，穿刺导管固定后将病人躺平为仰卧位以提高麻醉的阻滞平面。 （一）体位 俯卧位 适宜于会阴部手术时，优点是麻醉后病人不需改变体位即可手术，该体位的穿刺点应选择在第1腰椎平面以下进针为宜，因第1腰椎以下的椎管内无脊髓。 (二)穿刺进路 硬膜外隙的穿刺进路有两种，即后正中和旁正中进路，两种方法各有其优点。 后正中穿刺法 通过脊柱的后正中线在相邻的椎骨之间向椎管内进针，进针的角度根据椎骨的棘突的方向不同而不同，在腰部穿刺针几乎成垂直方向进针，而在胸段进针的角度可以变得更倾斜。 当位置确定后，在选定的部位用局麻药注射一个皮丘，在椎骨的棘突之间进针，进针时针 尖方向与棘突的方向相一致，穿刺针经过皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带，再稍进针就可进入硬膜外隙。继续进针穿破硬脊膜至硬膜下隙，即刺破蛛网膜而达到蛛网膜下腔。 （一）硬脊膜 膜的厚度各段不一，以寰枕区为最厚(2～2.5mm)，颈胸段次之(分别为1.5mm和1.0mm)，腰段再次之(0.33~0.66mm)，骶段最薄(约0.25mm)。 硬脊膜囊:上方附于枕骨大孔周缘，与硬脑膜相续，向下在乎第2骶椎高度形成一盲端，并借终丝附于尾骨。硬膜囊两侧伸出筒状鞘膜分别包被脊神经前根和后根，形成硬脊膜。 2．脊髓蛛网膜 衬于硬脊膜的内面，薄而半透明。向上与脑蛛网膜相续，向下在平第2骶椎高度成一盲端。 在两侧，随硬脊膜延包脊神经根，称为根蛛网膜。 蛛网膜还向外面发出一些细小囊状突起， 可穿过硬脊膜，突人硬脊膜外隙的静脉内，即蛛网膜绒毛。它们与颅内蛛网膜粒同属脑脊液回流装置。 蛛网膜下隙： 位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，隙内充满脑脊液。向上经枕骨大孔与颅内相应的隙相通，向下达第2骶椎高度，向两侧在脊神经根周围形成脊神经周围隙。蛛网膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大，称终池。池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸的终丝。 蛛网膜下隙是充满脑脊液的“水囊”，脑脊髓悬浮于其中。胸段蛛网膜下隙呈筒状环绕脊髓，蛛网膜距脊髓3mm左右，穿刺时易损及脊髓。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，第2腰椎以下蛛网膜下隙扩大成圆锥形终池，池中已无脊髓，只有脑脊液浸浮着终丝和马尾。 故在第3—4或4～5腰椎间进行穿刺，一般不会损伤脊髓。临床上也常经第3、4或第4、5或第2、3腰椎棘突间刺人终池，抽取脑脊液或注射药液。 坐位时，脑脊液由于重力作用流向下，使终池充胀，前后径可增至15mm。因此，蛛网膜下隙穿刺取坐位比卧位更易成功。 3．软脊膜 与脊髓表面紧密相 贴，并深入其沟裂内。 前正中裂：软脊膜前 纤维索 后正中沟：后纤维隔 脊髓两侧：齿状韧带。 3．齿状韧带 三角形，额状位，介于前、后根之间底连脊髓，尖向外侧，推顶蛛网膜而附于硬脊膜。 作用：维持脊髓正常位置。 （2）硬脑膜窦sinuses of dura mater 3.大脑动脉环（Willis环） 脊髓的静脉 脊髓静脉 脊髓前、后静脉 前、后根静脉 椎内静脉丛 蛛网膜下腔: 终池 蛛网膜下池 小脑延髓池 桥池 脚间池 交叉池 环池 脑： 脊髓： 蛛网膜与软膜之间的腔隙，充满脑脊液。 subarachnoid space: 终池 终池 腰穿： 脑蛛网膜在上矢状窦附近形成许多颗粒状突起，脑脊液通过蛛网膜粒渗入硬脑膜窦归入静脉。 蛛网膜粒arachnoid granulations： 蛛网膜粒 （三）软膜 深入到脑、脊髓表面的沟裂中。 1. 软脊膜: 齿状韧带 2. 软脑膜: 在各脑室内： 软脑膜 ＋ 血管 ＋ 室管膜 脉络组织 脉络丛：产生脑脊液。 二、脑和脊髓的血管 （一）脑的动脉 来源于椎动脉和颈内动脉。 1. 椎--基底动脉系 枕